Le SAMU pour les nuls

Préambule :

Ce billet a 2 caractéristiques principales qui le différencient des autres.

1) Il ne s’adresse pas à «tout lecteur». Je l’écris suite à une conversation twitteresque avec 2 consœurs, @DocArnica & @DocBulle. Peuvent être intéressés les autres MG, et éventuellement les étudiants en médecine. Il s’agit d’expliquer ce qu’est, grosso modo, un SAMU, parce que figurez-vous que c’est pas forcément l’image qu’on en a, et d’ailleurs je conçois aisément que mes chères et estimées consœurs ignorent certains points étant donné que moi-même, ça m’est pas venu tout seul et il a fallu qu’on me l’explique. Or vous connaissez ce défaut qu’il y a en médecine d’expliquer les choses très vite avec moult jargon histoire d’être certain que l’auditoire n’a rien compris.

2) Il est donc appelé à être remanié en fonction des demandes des lecteurs. Afin d’être mieux compris.

Un SAMU, c’est quoi ???

C’est le Service d’Aide Médicale Urgente. Ok. Ça, wikipédia* l’explique très bien.

Il y en a 1 par département français. C’est un service hospitalier public «sans patients». Enfin sans patients dedans. Pas de lits.

Ses deux principales composantes sont :

– un SMUR (voir plus bas)

– un CRRA.

À vos souhaits !

Le SMUR, Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, ce sont les 1 ou plusieurs équipes composées d’un ambulancier ou pilote, d’une infirmière, et d’un médecin urgentiste. Dans certains cas il y a également des étudiants en médecine, des élèves infirmières, des internes en médecine, … Dans chaque département les équipes SMUR sont basées en fonction de la géographie locale, de la répartition de la population et des hôpitaux. Par exemple, 1 équipe au nord du département, et 1 au sud. Celle du nord est «dans les murs» de PetitHopitalLocal et celle du sud dans ceux de HopitalLocalUnPeuPlusGrand voire de CHU local (Nord et sud sont des exemples, bien sûr). Les équipes SMUR se déplacent, selon les besoins et moyens locaux, en VL (Véhicule Léger ou Véhicule de Liaison ; une voiture, quoi) ou en AR (Ambulance de Réanimation, dite UMH pour Unité Mobile Hospitalière) ou encore en hélicoptère. Dans le cas où l’équipe est allée sur l’intervention en VL, et que l’état du patient nécessite la présence du SMUR pendant le transport jusqu’à tel ou tel établissement de soins, alors le SMUR médicalise le «vecteur» également présent sur les lieux, soit un camion de pompiers (VSAB = Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés, ou VSAV idem Blessés Victimes) ou une ambulance privée (AP). Dans ce cas, le médecin urgentiste et l’infirmière du SMUR montent dans le camion et la VL du SMUR fait la route avec le camion (devant, derrière, …).

Le CRRA est le Centre de Réception et de Régulation des Appels. Il n’y en a qu’un seul par département, dans les murs du SAMU, lui-même dans l’hôpital principal du département, c’est à dire le CHU ou l‘HopitalLocalUnPeuPlusGrand. C’est au CRRA qu’atterrissent les appels au 15, et, selon les conventions locales, au 112 (sinon le 112 aboutit au CTA qui est le Centre de Traitement de l’Alerte, c’est à dire la plateforme qui reçoit les appels au 18, les pompiers, donc).

– La personne qui décroche l’appel au 15 est un ARM = Auxiliaire de Régulation Médicale (anciennement appelés PARM, communément appelés permanenciers). Il crée un dossier informatisé, recueille des informations essentielles comme l’adresse (bah oui parce que si on ne sait pas où il faut aller, on a pas l’air cons), et identifie le motif de l’appel. Il oriente alors l’appel vers un médecin régulateur. Selon l’heure et le jour, (voir plus bas), et bien sûr du motif, il s’agit du médecin régulateur de l’AMU ou de la PDS. Il peut également orienter l’appel vers d’autres «entités» notamment le Centre Anti-Poison, le CTA (appel concernant un feu isolé sans victimes par exemple), la police (appel au 15 pour cambriolage, …), etc. C’est lui qui déclenche les «moyens» à dépêcher sur intervention, avant ou plus généralement après régulation médicale par le médecin (qui «décide» des moyens à envoyer). Dans le cas d’un déclenchement «avant» régulation médicale, il s’agit de raccourcir les délais pour des motifs précis sur protocole local, par exemple arrêt cardiaque, plaie par arme à feu, défenestration, … C’est ce que l’on appelle, dans le cas où un SMUR est déclenché par l’ARM avant régulation médicale, un «Départ Réflexe». Les différents types de «moyens» déclenchables sont détaillés plus bas. L’ARM donne également les conseils de secourisme à effectuer par les témoins immédiatement, en particulier mise en PLS, compression d’une plaie, massage cardiaque, … J’espère vous avoir définitivement convaincus que les ARM ne sont pas de simples secrétaires.

– Le médecin régulateur est de 2 types :

– Le médecin régulateur de l’AMU = Aide Médicale Urgente, vers lequel sont orientés les appels concernant les motifs graves ou susceptibles de l’être. Par exemple, difficultés respiratoires, hémorragie, douleur thoracique, … C’est un médecin urgentiste qui a été formé (il existe un DU) à la régulation médicale. Il prend la décision qui lui semble adaptée au motif de l’appel au travers de son interprétation médicale des éléments qu’il a pu recueillir en parlant avec le patient et/ou les témoins. Cette décision peut reposer sur l’envoi de «moyens», mais également aboutir à un conseil médical.

– Le médecin régulateur de la PDS = Permanence Des Soins. C’est vers lui que sont orientés les appels relevant a priori de la médecine générale. «Mon fils de 15 ans a 38,5°C de température et le nez qui coule», «J’ai mal au dos depuis 3 mois», … C’est un médecin généraliste, et le plus souvent il trouve avec le patient une solution ne débouchant pas sur l’envoi de moyens («Donnez-lui un Doliprane® et amenez le chez votre médecin traitant demain», …). Néanmoins dans le cas où il décide de l’envoi de «moyens», il s’agit dans une grande partie des cas de la visite d’un médecin de garde sur le secteur concerné. Il arrive aussi qu’il décide de l’envoi d’une ambulance, après discussion avec son confrère régulateur de l’AMU. Les médecins régulateurs de la PDS envoient peu de «vecteurs» (pompiers, ambulances, …) principalement en raison de la nature des appels qui leur sont adressés. Selon les départements, il peut ne pas y avoir de médecin régulateur de la PDS «dans les murs» du SAMU (donc du CRRA), ou y avoir un/plusieurs médecins régulateurs de la PDS à certaines horaires (par exemple la nuit et le week-end), ou y avoir en + ou en parallèle un centre d’appels (parfois régional) de médecine libérale disposant de médecins régulateurs qui sont médecins généralistes (et vers lequel sont dirigés par «bascule» les appels vers les cabinets de médecine générale qui y adhèrent).

– Les «moyens» ou «effecteurs» à disposition du CRRA sont nombreux, voici les principaux :

– Les SMURs bien entendu

– Les sapeurs-pompiers : VSAB/V, autres véhicules (VSR = Véhicule de Secours Routier permettant de désincarcérer une victime par exemple, Véhicules Incendie, …), mais également Infirmier(e) Sapeur-Pompiers et Médecin Sapeur-Pompier.

– Les ambulances privées.

– Les médecins de structures telles que SOS médecin lorsqu’elles existent localement (qui disposent elles-mêmes d’un numéro d’appel direct que peuvent composer les requérants, et parfois d’un médecin régulateur).

– Les médecins de garde sur le secteur concerné.

– Les forces de l’ordre (demandés en cas de malade violent ou dangereux, mais également pour les accidents de la voie publique en particulier afin de sécuriser l’intervention des secours aux victimes, parfois les «motards» pour escorter les véhicules de secours lorsque la circulation est dense).

(NB : un «vecteur» est un «moyen» qui peut transporter le patient. Une VL du SAMU, un médecin de garde, ne sont donc pas des «vecteurs» mais font partie des «moyens». Un camion de pompiers, VSAB pour les intimes, est un «moyen» et un «vecteur».)

Dans le cas où c’est un médecin (de garde sur le secteur, SOS médecin, …) qui est envoyé, il peut lui être demandé de réaliser un acte particulier (ECG, …). Il peut, de même qu’aux AP, lui être demandé un délai (moins d’une heure, …).  Je ne rentrerai pas dans la description des interventions sapeurs-pompiers dans le cadre du «prompt-secours» ou «par carence», … ni dans la description des éléments qui font que sur telle ou telle intervention il est recommandé d’envoyer les pompiers ou une ambulance privée. Ces éléments peuvent différer en fonction des conventions (dites «tripartites») locales, et leurs tenants et aboutissants sont expliqués dans les textes mis en référence.

Il existe une interconnexion informatique et relationnelle entre les différents acteurs (CRRA, CTA, PDS, AMU, …), car, comme vous l’avez compris :

– c’est pas simple

– il en va de la santé et de la sécurité des patients, raison pour laquelle il est essentiel de travailler «en bonne intelligence».

Enfin sachez que l’activité de régulation médicale (de l’AMU et de la PDS) est une activité à fort (je dirais même énooooorme) risque médico-légal, que les textes précisent que la «réponse» doit être adaptée au patient, et que le «doute» doit bénéficier au patient (le fameux principe de précaution). Ce qui peut parfois expliquer que le jeune homme de 25 ans qui a une rhinopharyngite banale, appelle le 15, est régulé par le médecin régulateur de la PDS, … bénéficie de la visite d’un médecin de secteur qui a fait 40 km pour venir le voir. Parce qu’au bout du fil, il a dit qu’il était tout seul, qu’il se sentait vraiment mal, qu’il n’avait ni voiture ni voisins ni amis susceptibles de l’accompagner au cabinet du médecin de garde, et que vrai ou pas vrai, on ne peut pas savoir, et on ne sait jamais. Parfois, le type est en choc septique sur pneumopathie à l’arrivée du médecin de secteur, qui appelle le CRRA pour avoir un SMUR en renfort. Oui c’est casse-pieds de se taper des dizaines de kilomètres pour rien, et croyez-moi ça arrive également aux SMURs. Non seulement c’est casse-pieds mais en plus pendant ce temps le médecin de garde ne peut pas voir les 10 personnes qui se sont déplacées jusqu’à son cabinet, qui devront attendre encore plus. Mais ne jetons pas la pierre au médecin régulateur, qui est celui qui porte la plus grande responsabilité (on ne vous reprochera jamais ou presque d’avoir loupé un diagnostic, mais on reproche quotidiennement aux médecins régulateurs de ne pas avoir «envoyé»), alors qu’il est obligé de prendre une décisions sans avoir «les billes» auxquelles nous sommes habitués et vis-à-vis desquelles nous avons tous (quelle que soit notre spécialité et notre mode d’exercice) été formés : «palper du bide», «voir la tête du patient», etc.

Je prie les uns et les autres de ne pas «me tomber dessus» trop violemment à cause des inexactitudes volontaires (par souci de simplification) ou non présentes dans ce billet ; et je suis preneuse de tout commentaire ou question visant à l’améliorer afin de rendre son contenu plus limpide et juste. En particulier je songe à l’illustrer en décrivant 2 ou 3 appels «types» et le déroulement des choses qui en découlent ; qu’en pensez-vous ?

Références : 

– Haute Autorité de Santé :

– «Recos to clic» : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-10/reco2clics_regulation_medicale.pdf

– Fiche de Synthèse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/regulation_medicale_fiche_de_synthese.pdf

– Recommandations : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/recommandation_regulation_medicale.pdf

– Argumentaire : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/regulation_medicale__argumentaire.pdf

– Circulaire DHOS : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-16/a0161215.htm

– Rapport «Secours à personne» présenté à l’IGA et l’IGAS : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics//074000558/0000.pdf

Et j’en passe …

P.S. : Si cela vous semble utile et nécessaire, je peux ajouter une «Liste des abréviations» en écho aux nombreux acronymes que j’utilise dans ce billet et que je ne détaille pas toujours …

P.S. 2 : Je crois (mais peut-être je m’avance un peu trop) que ceux de mes confrères et consœurs, mais également les étudiants en médecine qui le souhaitent peuvent demander à leur SAMU départemental de visiter les locaux et de voir le CRRA «en action», sans risquer de se faire envoyer paître.

* La page wikipédia comporte (au gré des co-auteurs successifs) de bonnes explications et aussi de grandes erreurs / aberrations (donc inconstamment  pour l’avoir consultée plusieurs fois). Raison pour laquelle je ne mets pas le lien en référence.

Complément n°1 :

En réponse à des commentaires reçus sur twitter, voici un premier complément à mon humble propos.

– Premièrement je ne suis ni en droit ni en position de commenter certains cas réels précis, d’autant plus si ils sont l’objet d’une médiatisation.

– Les recommandations sus-citées stipulent que le médecin régulateur doit établir avec le requérant (= le patient ou par exemple les parents d’un enfant malade) un véritable «contrat de soins», ce qui implique que le requérant ait compris et adhère aux décisions prises par le médecin régulateur. Dans le cas d’un patient qui refuse de se déplacer ou de «temporiser», et ce malgré le dialogue avec le médecin régulateur, il n’est donc théoriquement pas possible de lui «claquer la porte au nez» en lui refusant une prise en charge correspondant à l’envoi de «moyens».

– Bien que ne prenant pas en ligne tous les appels, le médecin régulateur de l’AMU doit assurer une «écoute médicale» permanente vis à vis de tous les appels. Selon les CRRA, il peut y avoir bien plus de 1000 appels / 24h avec 1 à 3 régulateurs de l’AMU selon le lieu / l’heure … Assurer cette écoute médicale, tout en régulant tous les appels «AMU» ainsi que le bilan des différents effecteurs, organiser l’accueil et la prise en charge du patient à l’arrivée (il faut parfois beaucoup de temps pour trouver un service de réanimation disponible pour accueillir un patient), n’est pas de tout repos quand vous devez également «négocier» avec un patient un peu égocentrique (ou pas) un «contrat de soins».

– De nombreux médecins de garde effecteurs n’hésitent pas à «contre-réguler» les missions qui leurs sont confiées, c’est à dire à rappeler le requérant pour tenter de le convaincre de venir consulter par ses propres moyens ou pour éventuellement lui conseiller de consulter son médecin traitant le lendemain. Il en va de leur responsabilité, me direz-vous. Et bien non ! Le médecin régulateur du SAMU (AMU ou PDS) est également en charge de s’assurer que la «mission» s’est bien déroulée, et qu’elle a répondu à «la demande de soins non programmés» du requérant. Il est en effet responsable «du décroché du 15» jusqu’à la fin de la mission. Il ne m’appartient pas de juger si c’est une bonne ou une mauvaise chose, mais de fait la jurisprudence montre que dans les cas «litigieux» où l’effecteur n’a pas rempli sa mission c’est le médecin régulateur qui est le plus inquiété.

– Le médecin régulateur est également le premier responsable de la disponibilité de ses «moyens». Et croyez-moi qu’il est le premier «embêté» par le fait qu’une mission à l’autre bout du département rende «indisponible» momentanément son «effecteur», qu’il s’agisse d’une équipe SMUR, d’une ambulance privée, d’un médecin de garde, ou d’un équipage pompiers. En effet pendant ce temps les appels continuent de pleuvoir et il doit les gérer «sans» l’effecteur qu’il a ainsi missionné quelques minutes plus tôt.

– Il m’arrive de partir en intervention (donc en SMUR), parfois au milieu de la nuit, à l’autre bout du département pour un patient dont l’état «ne justifiait pas» ma présence. À mes régulateurs qui se confondent en excuses lorsque je leur passe le bilan, j’ai coutume de répondre :

– que je suis payée pour cela (partir en intervention)

– que leur décision fait suite à des éléments recueillis au téléphone à l’instant t, instant révolu d’une part, et éléments dont l’appréciation n’est pas forcément simple d’autant plus que, comme le dit si bien le Dr House, «tout le monde ment». De plus, notre parcours et formation professionnels en médecine d’urgence entraînent une déformation aisée à comprendre : nous avons tous vu des cas se révélant gravissimes alors que les éléments présents au départ étaient pour le moins frustes.

– enfin, en réponse à leurs «excuse moi j’ai été nul», je dis : «personne n’est parfait et encore moins tout le temps, et je m’estimerai heureuse lorsque j’aurai ton expérience».

Bon j’ai conscience que mon ton est quelque peu polémique, et que je prends la défense a priori du médecin régulateur. Mais vraiment, je réitère ma suggestion, amis confrères : allez voir comment ça se passe dans un CRRA (de préférence aux heures où ça sonne beaucoup) et faites-vous votre idée en fonction. Voire : attendez d’à votre tour vous retrouver au téléphone (coté AMU ou PDS selon votre exercice) et vous verrez.

Personne n’est parfait, ni les régulateurs, ni les effecteurs. Mais le doute doit bénéficier au patient.