Exceptions

[Attention, excuse bidon :] J’aurais volontiers illustré ce billet avec des montages photos mettant en scène les jouets de Petit Caillou, mais faut savoir être cohérent, parfois. Je peux pas lui asséner que le coloriage, ça se fait sur du papier et non des poupées (il lui arrive de penser que ses Barbies ne sont pas suffisamment maquillées, …), et de mon côté en peinturlurer une de haut en pied. [Quant à faire l’aveu qu’il m’arrive de dessiner au bic sur mes patients, n’en parlons pas.]

Mlle Mim (en référence à Mme Mim du Merlin l’Enchanteur de Disney) (vous comprendrez bientôt pourquoi) n’a pas d’antécédent, pas de souci particulier, n’a pas fait de voyage à l’étranger, bref médicalement RAS. Cette jeune femme d’une vingtaine d’années vit encore chez ses parents et travaille à mi-temps dans un magasin de vêtements. Un jour, en pleine épidémie de virose ORL variée, elle se lève un matin, et a de la fièvre. Mange un peu de paracétamol et se remet au lit, prenant le soin de fermer ses volets. Sa mère qui rentre tôt du boulot la trouve pas-du-tout-en-forme sur les coups de 15h, et appelle un médecin. Celui-ci se ramasse en visites toutes les variantes cliniques possibles et imaginables de la virose sus-citée, et déboule un peu moins d’une heure plus tard.

Il sait. Il n’en a jamais vu, mais il sait. On l’a tous appris, peu d’entre nous en verrons un seul dans toute une carrière, et plusieurs, plus rares encore seront les pas-si-heureux-que-ça élus. C’est exceptionnel, et tant mieux. Il appelle le 15. Donne les éléments cliniques au régulateur, qui envoie bibi.

16h. Le SMUR-dont-bibi arrive dans la pièce. Mlle Mim est consciente, assise dans son lit, les volets sont fermés. Consciente mais pas au top de sa forme sur le plan cognitif non plus. Des cernes moches jusqu’au menton. Elle ventile pas mal et ses poumons sont pas trop graillonnants au stétho. Son pouls radial est présent, pas génialissime, rapide. Elle est fébrile. 40°C, nous précisera le thermomètre tympanique. Elle est un peu raide du cou, mais sans que ça soit majeur.

Mais surtout, elle en est couverte. De ce qui dépasse de sous ses draps, en tous cas, y’en a partout. Le visage, les bras, le torse. Le purpura. Des lésions disséminées, épaisses au toucher, de taille variable. Partout.

Vous savez pourquoi j’ai un stylo bic dans la poche de ma tenue, alors qu’il est de notoriété publique que je ne sais pas écrire ? Pour ça. Bon, ok, pour écrire aussi, parfois. À l’encre, je délimite le contour des 3 plus grosses lésions.

Pendant ce temps, le scope nous informe que la fréquence cardiaque est à 132, la tension à 10/6, et la sat pas mauvaise à 98%. Pendant ce temps, deux cathéters gris sont quichés dans les veines de Mlle Mim. Un remplissage vasculaire massif est débuté.

Et l’exception. Théoriquement, les microbologues cliniciens voudraient que tout syndrome infectieux susceptible d’être traité par antibiotiques soit documenté par des prélèvements bactériologiques adaptés réalisés AVANT la moindre thérapeutique décanilleuse de germes. Sauf dans ce cas précis, là.

[Intermède vérification : mon enfant venant de me déclamer une histoire de son invention au sujet d’un ticket de train avec écrit «sable magique» dessus, je préfère, par acquis de conscience, m’assurer que son goûter est exempt de traces de LSD.]

Le purpura fulminans est LE cas, l’exception qui confirme la règle. Celui où on dégaine l’antibiotique immédiatement, sans rien avoir prélevé. Idéalement une C3G IV [Minute pédagogique], mais pour l’avoir entendu d’un infectiologue hospitalier reconnu, si l’idéal n’est pas accessible tout de suite, en attendant, tout est bon. Même une vulgaire amoxicilline per os. Qui ne suffira pas, bien sûr. Traiter vite, par un gentil-biotique qui rentre dans le trépied de la prise en charge préhospitalière initiale : remplir, antibiothéraper, courir.

[Donc point d’acides dans le goûter de l’enfant, et pas dans le mien non plus : si je vous sors ce genre de trucs, c’est parce que je l’ai entendu de source compétente.]

16h12. Mlle Mim est installée et nous sortons de la pièce. Le remplissage est en cours, l’antibio IV passé, l’oxygène-sur-le-pif fort débit de principe, la noradré est prête si besoin, elle me parle toujours mais ça nous empêche pas de préparer de quoi l’intuber au cas où le temps de brancarder.

16h28. Mlle Mim est sur un lit de réa. Elle habite juste à côté de l’hosto. Elle a été stable pendant les quelques minutes de transport, et les réas vont dans les dizaines de minutes qui suivent intensifier la prise en charge. Placeront le tube, mettront la noradré, continueront à injecter des litres d’antibiotiques.

Bon en vrai les lésions purpuriques sont plus foncées que ça, et surtout, ne disparaissent pas à la vitropression.

Bon en vrai les lésions purpuriques sont plus foncées que ça, et surtout, ne disparaissent pas à la vitropression.

En 28 minutes les taches purpuriques ont dépassé la limite que j’avais tracée au stylo. De nouvelles sont apparues partout, en particulier aux membres inférieurs qui en sont maintenant couverts. Elles sont le reflet cutané de la vitesse d’évolution de c’te saloperie de méningococcémie. Une course contre la montre.

Depuis le début de nos études on nous rabâche cet aphorisme : «Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire». Au cas où. On en voit très peu, en fait, exceptionnellement. On nous inscrit au marteau-piqueur si besoin dans les tréfonds neuronaux que l’antibiothérapie doit être débutée immédiatement. Même si le coupable n’est pas toujours un méningocoque. Cela peut être une autre bactérie (le pneumocoque par exemple, mais qui lui aussi fait moins le malin quand il se prend une arme atomique bactéricide dans les dents), un virus (notamment celui de la dengue), et même un parasite (le palu pour ne citer que lui). Les antibiotiques c’est pas automatique, sauf devant un vilain purpura fébrile qui est volontiers nécrotique et rapidement extensif, qu’il s’accompagne ou non d’un syndrome méningé (les volets fermés de la photophobie, un grand classique…). [Z’avez remarqué, étudiants en médecine qui me lisez, je fais dans la pédagogie, du moins j’essaye. Par contre désolée, mais j’ai trop la flemme, de repos de garde, d’asseoir mon propos de références bibliographiques. C’est mal, je sais.]

Le purpura fulminans, ce choc septique pourri qui va plus vite que la musique. En 28 minutes, les limites tracées au bic complètement débordées. Autant dire à vue d’œil.

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15 commentaires pour Exceptions

  1. zigmund dit :

    je crois que qd on viendra verifier ma FMC ou DPC (ou autre usine à gaz formation) c’est toi que je citerai parce que juste là tu m’as ramené 35 ans en arrière … l’accès à ton blog devrait être payant au titre de la formation professionnelle ce serait bien mieux que certains trucs qui nous sont proposés par les tutelles.
    je n’ai jamais vu de purpura fulminans, j’avais oublié l’existance du fulminans, je ne me souvenais pas de l’urgence urgentissime du truc
    alors suis allé regarder un lien que je ne peux pas mettre ici parce que les photos sont dures pour un non médecin
    néanmoins : fenêtres fermées, photophobie raideur de la nuque m’a évoqué 1 méningite et ta description des tâches donnait le dg de gravité
    (bon facile à dire à postériori, tu vas me dire puisqu’on t’a appelée)
    bon ben maintenant après t’avoir lue et avoir jetté un coup d’oeil au lien donné par gg c’est ancré dans mes neurones pour toujours.
    merci

  2. zigmund dit :

    je ne sais pas si mon comm précédent s’est enregistré je te le remettrai plus tard il était un peu long merci pour ce cours sur un truc que j’avais carrément oublié

  3. littherapeute dit :

    Dénouement ? Le microbe a compté ses dents ?
    Pas plus tard qu’aujourd’hui, un enseignant à déclaré devant l’amphithéâtre presque rempli (ndlr : comprendre, avec la quinzaine d’étudiants assidus et habitués, pas plus) que les jeunes apprenant de la médecine retenaient formidablement bien les diagnostics exceptionnels, rares et complexes, au détriment du plus commun. Finalement, ça n’est peut-être pas si grave que ça …
    PS : j’aime ta pédagogie. Tes articles aussi.

  4. Casque Houille dit :

    Je suis ravie que tu aies trouvé l’image , qui m’a donné envie de revoir « Arlin Chanteur  » , comme disait une de nos petites chéries … Alors oui , moi aussi je voudrais savoir si le vilaincoque n’a plus mal aux dents !
    Et Litthérapeuthe a raison , les diagnostics exceptionnels trouvent une place bien à eux dans la mémoire , c’est fréquent que des médecins d’âge mûr me racontent l’allumage de la petite ampoule spéciale , dont ils ont été les premiers surpris , et qui a permis de ne pas passer à côté du truc rarissime qui aurait pu très mal finir…

  5. docmamz dit :

    Nan mais la question importante : le gentil MG qui a reconnu la méchante virose-qu’est-en-fait-une-bactériose il avait/a fait l’antibio ou il a attendu bibi ?

  6. Ezrine dit :

    Mais… [menton qui tremblotte], elle est mourru la fille ?

    (Quel talent, j’aime toujours autant tes histoires !)

  7. zigmund dit :

    mon 1er comm d’hier s’est bien fait la malle
    Je voulais te dire que ce billet m’a filé
    -un coup de jeune puisque je me suis lancé dans la recherche de renseignements sur le dit purpura (bien sûr je ne mets pas le lien que j’ai trouvé parce que certaines photos sont hard pour les non médecins). çà faisait 30ans que je n’avais pas potassé cette question
    -un coup de mauvaise conscience parce que si dès le début j’ai bien pensé méningite et fait le Dg de gravité je ne me souvenais plus de l’aspect fulminans possible d’un purpura et de l’urgence urgentissime.
    Et j’ai bien aimé ta façon de raconter cette histoire je crois qu’on devrait mettre certains de tes billets comme celui là en FMC parce que c’est à jamais gravé dans mes neurones

    • docadrenaline dit :

      Ce vieux truc de déshabiller entièrement tout patient fébrile …
      Tes commentaires me vont, comme toujours, droit au cœur.
      Je vais de ce pas fouetter l’hébergeur d’avoir perdu ton mot d’hier 😉

  8. Giulia dit :

    Comment va la jeune fille maintenant ?

    • Nimaj dit :

      J’ai bien peur que la dernière phrase soit un indice de mauvaise augure, mais je ne suis pas médecin…

  9. Coco dit :

    Brrr…je suis une traumatisée des purpuras alors ton post…confirme ma purpuraphobie…
    Des bises

  10. Ping : Exceptions | Jeunes Médecins et Médecine Générale | Scoop.it

  11. Sophie Maffre dit :

    très bon post pédagogique à 2 mois des ECN… Merci

  12. Fleur dit :

    Cas clinique parfait, et merci à la flemme pour éviter les références ! Si ce blog devenait pubmed, le Démon de la connerie ferait un retour vengeur !

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