Soirée mousse

C’était lui. J’en suis persuadée, c’était lui. Je n’ai pas osé lui poser la question, mais de nombreux indices vont dans ce sens. Notre patient de cette nuit-là, vraie guest-star, le Grand Schtroumpf himself.

Les hélicoptères sanitaires se prêtent mieux à la médecine d'urgence préhospitalière.

Les hélicoptères sanitaires se prêtent mieux à la médecine d’urgence préhospitalière.

Il était 4 heures du matin, une nuit d’hiver, et à une trentaine de kilomètres de la maison-du-SMUR, la régul nous avait envoyé. Indice numéro 1 : un village à la lisière d’une forêt. A posteriori, j’aurais dû, je-sais-c’est-pas-bien-je-l’ai-pas-fait, j’aurais dû mais-j’avais-pas-le-temps-j’avais-ce-patient-à-soigner, j’aurais dû aller voir si tous les autres habitants du village n’étaient pas eux aussi cyanosés. Ç’aurait été un argument de plus. Qu’importe. Le patient nous attendait, accompagné des pompiers, dans le VSAB. Qui comme chacun le sait, est rouge. Indice n°2. De sexe masculin, âgé, grisonnant, voilà l’indice n°3. Et principal argument clinique, indice n°4, il était bleu. Oui, alors certes, je vois déjà venir les septiques [qui devraient s’estimer heureux de ne pas être choqués, jeu de mots pourri de SMURiste…], certes, il n’était pas barbu. M’enfin le Grand Schtroumpf a bien le droit de se raser, non ? Et puis ok, 1m75 pour un Schtroumpf, c’est gigantissime. Oui mais. Il avait bu de la potion magique, probablement de l’eau de vie de salsepareille (beurk !), ça lui avait peut être donné une taille immense. En tous cas, l’eau de vie de salsepareille, c’est salé, très salé, trop salé. Ou vasoconstricteur coronaire, je sais pas. [Faut que je cherche, biblio …]. Et le cœur du Grand Schtroumpf, il aime pas les trucs salés ni vasoconstricteurs.

Nous entrons dans le VSAB, l’étudiante, l’infirmière, bibi, Gargamel et tout le bordel matériel. Rapido, notre ambulancier, est juste à côté, nous prépare les jouets. Mr GrandSchtroumpfSupposé est assis, jambes pendantes, sous O2 au masque haute concentration mis par les pompiers. [NB dédié aux étudiants en médecine : et c’est grâce à ces 2 mesures simples ET indispensables qu’il est vivant à l’arrivée du SMUR.] Tant qu’à rester dans le polaroïd d’entrée dans le VSAB, il est également conscient (en atteste son regard qui nous suit), dyspnéïque bleu + en sueurs + tire + balance + 50 de fréquence respi. L’auscultation à distance donne le diagnostic, qui est confirmé par le stéthoscope, ça crépite ça crépite, en 3 lettres, OAP. Œdème aigu du poumon, cardiogénique. Étapes successives d’une prise en charge initiale qui nous prend 15 minutes à tout casser.

First. T0. Bibi : «Bonjour monsieur, tralali». «On-le-scope-on-le-perfuse-mets-moi-15-litres-sur-le-MHC-et-toi-passes-moi-le-Natispray-steuplé». Doigts sur la radiale, pouls rapide mais sans que ça soit excessif, bien bien frappé. L’étudiante arrive à mettre 4 électrodes pour avoir un rythme sur la peau trempée du patient (sont vraiment forts, ces petits), pendant qu’avec ses deux autres mains cachées elle a déjà placé le brassard à tension et lancé la mesure. La sat, comme je le lui ai annoncé, on en a rien à carrer. Qu’elle soit pourrie ou plus-pour-longtemps-conservée, ça va pas changer les premières minutes. La tâche la plus ingrate incombe à Buffy, qui est sensée arriver à mettre une perf alors que la peau du patient glisse et qu’à son âge, les veines sont pas forcément faciles à trouver.

Deusio. T + 1 minute. La tension est prise, effectivement élevée, le rythme est pas mal, et Buffy me prouve une fois de plus que quand elle veut mettre un pieu, rien ne peut l’arrêter. Pendant que Rapido prépare les médicaments comme je le lui ai demandé, je fais tirer la langue à notre patient pour lui faire un pschitt de Natispray®. Parce que chaque minute compte, et que la minute que ce pschitt me fera gagner me permet de brancher le respi et le régler.

Tertio. T+ 3 minutes. «Je vais vous mettre une masque, qui va vous aider à respirer» et discours introductif classique mais néanmoins indispensable de la mise en place de la VNI. Gargamel est motivé. Aussitôt dit, aussitôt fait, masque appliqué, réglages softs pour acceptation maximisée. Mon œil gauche capte la sat de juste avant la VNI, sur le scope. Pourrie. Sous 15 litres, pourrie. Me demandez pas combien, j’ai oublié. Disons pourrie-y’a-largement-pire, mais pourrie-c’est-quand-même-pas-assez. Gargamel pousse l’air. Les médicaments sont prêts. On va pousser un peu de furosémide-qui-fait-faire-pipi-mais-pas-que, et le pendant veineux du Natispray®, notre ami le Risordan®. Un ptit bolus de chaque et on verra après.

Gargamel VNIse pendant que Buffy cath-grise et que bibi médicalise.

Gargamel VNIse pendant que Buffy cath-grise et que bibi médicalise.

T+5 minutes. En quelques dizaines de secondes, en quelques cycles respiratoires, avec ces réglages provisoires, la mousse dans les voies aériennes du GrandSchtroumpfSupposé fait moins la maligne, il est déjà transformé. VNI is magic, I love it. Bon dans mon infinie miséricorde, par pitié, vous évitant somnolence, nausées et céphalées, je vous épargne les détails physiopathologiques du truc, les gradients, les pressions des gaz et celles des cavités,  VNI is magic sur l’OAP gravissime, mais pas par hasard. Comme convenu, le patient et moi allons communiquer sans mots pour commencer à affiner les réglages. Plus d’aide, pour débuter. À chaque minute sa modif, pour aboutir à des paramètres jugés confortables par le patient, qui comme de par hasard correspondent à l’idée que je me faisais des réglages à effectuer au vu de la situation et des courbes qui sont affichées sur mon jouet. C’est aussi l’occasion de demander au patient si il a mal dans la poitrine, ce qu’il me confirme en hochant de la tête et en posant sa main à plat sur son sternum avec le geste qui veut dire qu’il se sent oppressé. L’ECG est en train de sortir de la machine, il n’est pas particulièrement pathologique.

T+15 minutes à peu près (maybe less ?). À moi la joie de sortir du VSAB pour aller me les geler par -3500 °C (température ressentie) pour téléphoner au calme à la régul. Diagnostic : syndrome coronarien aigu non ST+ avec OAP. Gravité initiale : ++++ [pour les fans et autres tarés : CCMU 5], état du patient actuel : rose souriant paramètres parfaits, thérapeutiques effectuées et en cours : position + O2 + Nitrés sub-lingual puis IVD puis IVSE + diurétiques de l’anse (dont l’effet nitré-like est le premier à se manifester) + VNI + Aspegic® IVD + anti-agrégant n°2 selon les recommandations (soit clopidogrel mais ce serait demain ce serait ticagrelor) + héparine non fractionnée bolus et relais IVSE. Maybe chouille de Morphine pour la douleur, je sais plus, peut-être qu’elle avait cédé grâce aux nitrés. Nous commençons à rouler.

Lire un ECG dans une tenue adaptée, la nuit, l'hiver, dehors. Les joies du SMUR.

Lire un ECG dans une tenue adaptée, la nuit, l’hiver, dehors. Les joies du SMUR.

Commençons à baisser la proportion d’oxygène dans ce que Gargamel apporte à notre ex-bleu patient. Il est frais comme un gardon, maintenant. Son auscultation s’est nettoyée. La grande détresse respiratoire n’est qu’un mauvais souvenir pour lui. Je sais pas si ils vont le reconnaître à son retour, au village des Schtroumpfs. M’étonnerait pas qu’il soit destitué de ses fonctions. La régul rappelle pour donner la destination. J’ai pas fait trop de diurétiques parce que j’aime pas, j’ai aucune idée de la kaliémie initiale, et clairement c’est pas ça qui aurait changé la face du monde ni celle du patient dans un premier temps. Pourquoi faire un médicament X quand on recherche principalement, dans les premières minutes, son effet nitré, alors qu’on peut faire un vrai nitré ? [Ça doit être mon côté fille-de-douanier qui n’aime pas la contrefaçon.] Pourquoi s’emmerder la vie à risquer la torsade alors qu’on peut aider le patient avec un masque, un respi, et des réglages adaptés ? [Nan parce que les torsades, esthétiquement j’adore, mais médicalement j’aime pas l’idée de par iatrogénie les provoquer…] Hein ? Feignante je suis, au plus simple-rapide-efficace je vais. C’est ma politique personnelle sur l’OAP gravissime. Nitrés + VNI, le reste c’est pour décorer, et comme toute décoration, c’est plus joli quand c’est pas trop chargé. [Ceci était la minute «J’aime pas les diurétiques parce que je pense que le l’OAP qui survient comme de par hasard en contexte coronarien c’est pas que de la rétention hydrosodée…», ces raisonnements si on peut appeler ça raisonner n’engagent que mon sale caractère et moi.]

C’était lui. C’était le Grand Schtroumpf. Je vois pas qui ça pouvait être d’autre. Nota Bene : Le premier qui insinue que je ressemble étrangement à Grossbouf, du fait de mon appétit, de mes capacités intellectuelles et de l’étendue de mon vocabulaire, je lui envoie le Cracoucass ! Non mais.

Gargamel a intérêt à bien ventiler les patients.

Gargamel a intérêt à bien ventiler les patients.

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9 commentaires pour Soirée mousse

  1. armance dit :

    J’aime trop les illustrations. A quand le roman-photo?

    • Cécile g dit :

      J aime beaucoup votre blog mais vous le savez déjà…je m interroge toutefois: vos passionnants billets relatent souvent des événements liés à des détresses respiratoires… Est ce la les inter qui vous plaisent le plus? J aimerais beaucoup vous lire dans votre quotidien et sur d autres types d inter avec toujours autant d humour et de rythme dans vos textes… Et toujours cette petite touche de folie qui vous caractérise… Le mélange médecine ( qui me passionne mais on s en fou) et deuxième degré donne un super mélange! ( je n’avais jamais commenté un blog avant)

      • docadrenaline dit :

        Non j’aime tout ce qui est du « beau SMUR » : infarctus et troubles du rythme, arrêts cardiorespiratoires, chocs divers et variés, comas d’origine X ou Y, états de mal convulsifs, polytraumatisés, analgésie, traumas perforants par arme blanche ou par balle, intoxications graves, etc etc etc…
        Après, oui j’aime la ventilation d’une façon générale (je trouve ça intéressant).
        Et il y a beaucoup de choses dont je n’ai pas encore parlé ou peu, soit par peur d’être répétitive, soit parce que je n’ai pas encore eu l’idée qui fuse de parler de telle ou telle inter (… 107 posts en moins de 4 mois c’est déjà pas mal, parait-il…), + celles dont je ne parlerai pas en raison du secret médical (tout ce qui est plaie par arme à feu, et pourtant je les collectionne, ça donne lieu à enquête, procès et souvent médiatisation et donc je ne veux pas en parler pour ces raisons). Et y’a aussi tout ce qui est de l’intervention « sans gravité » qui ne vous intéresserait peut être pas et qui pourtant fait partie du métier !
        Merci beaucoup de votre intérêt, et de votre commentaire ! Suis très touchée !

  2. natli02 dit :

    Pas compris tous les details techniques de cette intervention car je ne suis qu’une pauvre SM ….
    sado maso?
    Super magicienne? …
    .simple secretaire medicale…!
    Mais j’aime comment vous racontez ce sauvetage avec cet humour et ces illustrations …
    Merci pour cela et aussi Merci d’etre la vous les medecins, personnel soignant malgre les difficultes

  3. DNZ dit :

    hihi merci,
    Je suis étudiant en médecine (externe en D3), et ce blog me donne vraiment envie de faire de l’intensive care unit !! soit via le SMUR soit via la REA, je ne sais pas encore mais bon j’ai le temps…
    Juste pour vous encourager sur cette lancée, car vos récits sont excitants, et donne envie à la future relève, d’exercer avec autant de plaisir que le votre !!!
    Merci pour ces instants de bonheur et de rêve (on imagine ce que l’on peut devenir plus tard) en cette période si cruelle rythmée entre le taff des partiels et celui de l’ECN !!! hihi
    Bon courage et encore merci

  4. B. dit :

    Coucou !

    Question d’interne appelé la nuit dans les services pour OAP d’HTA, sans critères de gravité :
    Y a-t-il vraiment un effet bolus du Furosemide ?
    Je pensais que c’était Risordan, si pas de CI ECG, par boli (us ?) répétés, sous surveillance tensionnelle, et du furosémide sans « urgences » avec un effet dans les deux-trois heures.
    La dernière fois que j’ai été appelé dans un service, j’ai lancé des boli (us?) répétés de Risordan sous contrôle TA (1mg par tranches de 5 min), jusqu’à amélioration clinique et TA, puis lancé le furosémide pour le reste de la nuit.
    J’avoue avoir fait un petit mg de morphine au passage.

    Et super article !!!

    B.

    • docadrenaline dit :

      Oui y’a un effet rapide du furosémide, mais qui n’est pas l’effet diurétique. C’est un effet nitré-like.
      Oui, faut faire des nitrés.
      Tu peux faire plus d’un mg (entre 2 et 5 d’emblée) puis titrer.
      Et la morphine, en abaissant elle aussi la précharge, est utile.
      Les CI aux nitrés sont plus cliniques qu’ECG, et sont relatives.
      Se méfier de la kaliémie quand tu fais des diurétiques…

      Merci !

  5. doctorette dit :

    définitivement, j’adore vos récits!! avec une mention spéciale pour les illustrations, la mise en scène des figurines de schtroumfs c’est juste un pur bonheur!

  6. hexdoc dit :

    VNI is not magic

    un souvenir d’il y a 10 ans qui m’avait marqué sur la VNI:
    1ére intervention nocturne pour un arrêt cardiaque; j’arrive avec les pompiers, 10 mn après la perte de conscience, pour une personne âgée. Samu sur la route (zone blanche 60mn de route). massage, voie d’abord, adrénaline. Rien. Appel du 15 pour un OAP, je réinjecte de l’adrénaline et dit aux pompiers de continuer à masser, et je vais sur ce nouveau problème
    j’ai un peu de mal à trouver avec des indications incertaines. Je sonne, une dame m’ouvre (70 ans) en sueur, elle ne peut pas parler, sa respiration graillone, elle titube. Je l’allonge prend sa TA, elle se redresse assise sur son lit. TA=8/5 …Elle est tachycarde. Je lui met de l’oxygène avec un masque, mais elle ne tient pas en place, le garde 1 mn et l’enlève. Je rappelle le 15 et leur dit de m’envoyer les pompiers. Je lui trouve une veine, et lui injecte 2 amp de lasilix. La voie d’abord est bonne, mais impossible de la fixer à cause des sueurs, même en faisant le tour de l’avant bras avec le sparadrap, et comme la patiente bouge trop, rien ne tient. Je ne lui fait pas de natispray car elle est en collapsus. Je lui fait une amp de morphine sous cut,. Les pompiers arrivent (enfin une autre équipe d’un village voisin), et on lui met un masque a haute concentration, mais elle ne veut pas le garder et l’enlève a tout bout de champs, elle suffoque. Je lui met des garrots sur 3 membres, et on la maintient assise.
    30 min après le début de mon intervention l’équipe smur arrive, et comprends très vite la situation; la dame s’agite moins (elle n’a plus de force), et là l’urgentiste me dit : tu vas voir, avec la VNI dans 10 minute ça ira beaucoup mieux. Son masque sur la tête, la dame a eu deux mouvements respiratoires et est morte …
    Dans la foulée ils ont été constater le décès du premier patient après avoir arrêter les manoeuvres de réanimation.
    VNI is only magic quand la pathologie sous jacente le permet.

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