Ô pif ô maître

La médecine fondée sur les preuves, c’est bien. C’est LE bien. Très sérieusement j’adhère à cette idée. Arrêter de prendre un risque iatrogène en prescrivant des médicaments inefficaces, de faire des dépistages qui ne servent à rien, etc. Le fait qu’un argumentaire solide, basé sur la physiopathologie, la pharmacologie, l’épidémio (…) soit en faveur de telle ou telle façon de faire, tel ou tel médoc, c’est bien joli. Mais quand il est prouvé scientifiquement que ça sert, c’est mieux. Et quand il est prouvé que ça ne sert pas, bah poubelle.

[Intermède domestique] Putaiiiin le chat t’as pas fini de miauler pour que je t’ouvre la porte ? 5 allers-retours en 5 minutes, ça devrait aller, non ? [Fin de l’intermède].

Bref on apprend en cours, à la fac, sur des livres, et en stages cliniques, et ensuite on se farcit la revue de la littérature scientifique concernant notre pratique de gentils-toubibs-qui-veulent-faire-au-mieux, on réactualise nos acquis, on en fait sans cesse de nouveaux. C’est ça qu’y’a de chouette avec la médecine, quand on est curieux-assoiffés. On a jamais fini d’apprendre.

«La médecine est-elle une science ou un art ?» nous faisait-on plancher en 1ère année. Les deux mon n’veu.

Stage d’internat dans le service cardiologie de JolieVille. J’étais déjà branchée médecine d’urgence, même très branchée, mais pas encore officiellement dans la filière. Dans ce service, j’avais pas mal de lits, dont 8 de soins intensifs, et les cardiologues étaient très présents, s’intéressant de près à mon avis médical mais ne me laissant pas seule abandonnée (contrairement à ce stage pourri dans MocheVille). La cardio joui d’une aura centenaire, parce que c’est-le-cœur-vous-comprenez-c’est-important. C’était hyper-confortable, et j’en profitais pour en faire bénéficier mes patients. Exemple : un médecin d’un service X demande un scanner abdominal pour un patient. Il doit se prostituer pour l’avoir, écrire et argumenter l’intérêt de cet examen auprès de la secrétaire de radiologie, du manip, et du radiologue. Alors enfin il aura droit d’envoyer son patient dans la machine 6 jours plus tard. En cardio, il suffisait d’appeler n’importe lequel des 3, dire «c’est la cardio il me faut un scan abdo pour un patient» sans aucune justification (je poussais jusqu’à écrire «douleurs abdominales» sur la demande écrite parce que laisser la case vide ça m’embêtait) et paf, scanner dans la demi-journée. Pour les entrées dans le service, le chef avait décidé qu’il n’y en aurait pas en milieu d’après-midi, et tout le monde respectait cette volonté divine cardiologique. C’est marrant parce que les neuros, dont l’organe de prédilection est encore plus noble que le cœur, pouvaient se brosser pour avoir des scans aussi rapidement et recevaient les entrées quand on les leur envoyait.

Exception. Un mardi, 15h, un patient monte des Urgences direct dans un de mes lits de soins intensifs. C’est pas l’heure, mais bon je vais passer le voir quand même, hein, ça peut être pas mal comme idée. Les infirmières (à part celles du SAMU, les meilleures que j’ai jamais rencontré, bisous les filles) s’affairent autour de Mr Campagnous, 58 ans, l’installant dans le lit. Il est rentré pour «Flutter». [Ci-dessous un joli tracé de flutter]. Euh mais il est complètement dans les choux là le monsieur ! Je le stimule, je le pince, quasi-pas de réponse. Et puis après si. Et puis plus. Conscience fluctuante. À part ça, il ventile bien, et il circule pas mal. Bilan des fonctions vitales first, après on réfléchit. Ok, je vais m’asseoir et feuilleter le dossier pendant que les filles finissent de l’installer. Alors, qu’est-ce-que-c’est-que-ce-bordel ?

La feuille des Urgences est quasiment vide. Soi-disant tout était normal, à part le flutter. Personne ne sait d’où il vient. J’appelle les Urgences. En bas, c’est le feu, c’est pour ça qu’ils nous l’ont monté même si la loi-du-Chef c’est «pas d’entrées en milieu d’après-midi». Le médecin qui l’a vu est occupé. Je retourne auprès du patient. Allé, viens, Esprit de Sherlock Holmes, tu vas me filer un coup de main.

[Putaiiiiin le chat, qu’est-ce qu’il y a encoooore ????] Pas de fièvre, pas de déshydratation. Conscience fluctuante +++. Un coup il parle, un coup il sombre. Quand il parle, ça se tient, ce qu’il dit. Sauf qu’il a l’air de trouver ça marrant d’être là. Pupilles normales, paires crâniennes RAS, motricité RAS, réflexes normaux sauf le cutané plantaire qui est en flexion plus marquée à droite qu’à gauche (mais pas de Babinski vrai en extension), pas de raideur méningée, syndrome extrapyramidal avec roue dentée ++, et parfois il se met à mâchonner ce qui allume le panneau «Stéréotypie épileptoïde» dans ma tête. Il ventile bien avec des quelques ronchis épars dans les deux poumons, mais vu comme il est dans les choux il a pu inhaler. Son cœur bat régulièrement vite, il a de bons pouls, aucun souffle cardiaque ni vasculaire, pas de signes de phlébite, se recolore bien, pas marbré mais les pieds froids, il a de très discrets œdèmes malléolaires mais il reste celui de mon service qui en a le moins. Le bide est normal. Les ongles sont blancs sans hippocratisme. Je le trouve un peu trop bronzé (mélanodermie ?). Son haleine est capiteuse et on voit qu’il n’est pas du genre à se doucher 3 fois par jour. L’ECG ne montre rien de plus que le flutter, sa biologie montre quelques neutros (8000 et des brouettes, pas de quoi fouetter un chat) et peu de lymphos (dans les 700), une natrémie un peu basse (132) et c’est tout.

Flutter (e-cardiogram.com)

En feuilletant ces résultats biologiques j’ai le téléphone sur l’oreille parce que je suis en train de rappeler les Urgences. On me passe le médecin qui l’a vu. Un jeune bellâtre que j’avais peu croisé, mais c’est un urgentiste alors j’ai un a priori positif. Je lui demande comment était le patient sur le plan neuro. Et là, en même temps qu’il me répond que non non, pas de souci, il était nickel, je tombe sur le scanner cérébral (normal) qu’il lui a fait passer. «Et alors pourquoi tu lui as fait un scan cérébral, si tout était normal, connard ?». Je n’ai pas prononcé ces mots, mais les ai pensés très fort. Pas d’explication.

Esprit de Sherlock Holmes et moi on va bien s’amuser, je sens. Je lance un truc-qu’il-faut-pas-faire-oui-mais-voilà, un bilan chariot. Le labo ne pourra pas faire certaines analyses après 18h, donc c’est parti, on ratisse large. Infectieux / toxique / métabolique /… J’appelle le médecin traitant (après avoir galéré pour trouver qui ça peut bien être, mais en gros j’appelle les 2 cabinets les plus proches du domicile du patient, et bingo, c’est le 2e). Qui est désolé de ne pas pouvoir m’en apprendre beaucoup, Mr Campagnous n’a pas de souci particulier, et ne consulte quasiment jamais. À part un épisode de palpitations sans anomalies y’a 8 ans, rien. Il vit seul à sa connaissance. Pas de traitement. Pas de maladies. Pas de conduites addictives. Arrivent le frère du patient et l’épouse du frère. Je sais que je vais passer pour une connasse prétentieuse, mais là, vraiment, je comprends au 1er regard qu’y’en’a qui ont manqué d’iode pendant leur enfance. J’arrive quand même à en tirer quelques renseignements. Il ne fume pas, ne boit pas, ne distille pas d’alcool lui-même, ne va pas aux champignons. Il traite parfois les arbres fruitiers chez lui mais ça fait plusieurs semaines qu’il ne l’a pas fait. Il se déplace essentiellement à vélo malgré le relief escarpé du coin, voilà qui explique la musculature du gaillard.

Et en plus des quelques billes sus-citées, ils me donnent sans le savoir le boulard. «Rooooh ils devaient drôlement être pressés les ambulanciers, parce qu’ils ont laissé le gaz allumé dans la cuisine et la lumière, avant de fermer à clé.» Les proches avaient en effet fait le détour par le domicile du patient en apprenant son hospitalisation, pour aller chercher sa carte vitale. Mr et Mme CarenceEnIode s’imaginent peut-être que les ambulanciers privés avaient commencé à se faire un café, au domicile de Mr Campagnous, et puis que tout d’un coup ça leur a pété de charger le patient dans l’ambulance et de partir. J’appelle la société d’ambulance qui me précise qu’en fait, le patient a été aperçu gisant dans son jardin par un chauffeur routier qui du haut de sa cabine l’a vu par-dessus la haie, a appelé une ambulance, qui l’a emmené aux Urgences.

Donc, il gisait dans son jardin, après avoir laissé le gaz et la lumière allumés chez lui. Et quand je l’ai examiné il alternait dodo et rires cons. Troubles du comportement. Ludisme. Alarme intérieure BIP BIP BIP Encéphalite herpétique. J’en ai vu que 2 quand j’étais externe, en neuro, plusieurs jours après leur entrée, mais j’en ai retenu ça «Fièvre et anormalement con qui rigole = BIP BIP BIP…». J’appelle le neuro, un type que j’aime bien. Il hait autant que moi les anti-Alzheimer grands pourvoyeurs d’effets indésirables, qui coûtent des millions à la sécu, je l’aime bien. Il canalise mon hystérie téléphonique. Quels sont mes arguments ? Nada, que dalle. Pas de fièvre. Flutter. Somnolent.

En plus il est de moins en moins somnolent. Le bilan-chariot ne m’apporte pas grand-chose à me mettre sous la dent. À 20h, je quitte le service (il me reste une bonne heure de route avant d’arriver à la maison), j’ai exposé tout au cardio de garde, le patient est réveillé, pas mal, et j’ai cadré les autres patients. Je ramène ma fraise dans le service le lendemain à 8h15, le patient papote, son état est stable, mais je le trouve bizarrement prostré bien que conscient. Son examen clinique ne m’apporte que le soupçon de foyer de crépitants de la pneumopathie d’inhalation probable avec les oreilles-de-la-foi. Les bribes manquantes du bilan-chariot sont normales. Les 3 anomalies de la veille ont disparu.

13h30. Les infirmières, briefées pour hurler si quoi-que-ce-soit sort à peine des clous chez ce patient, m’appellent. Il a 38,4°C. Ouais mais bon il a une pneumopathie d’inhalation. 13h30 et 30 secondes, je suis dans le bureau du neuro, en train de hurler à 200 mots/sec «Il fait une encéphalite herpétique ! Il fait une encéphalite herpétique !». De sa bonhomie, il s’amuse de me voir sauter dans tous les sens. Il a une pneumopathie d’inhalation, ce patient. «Je m’en fous, il fait une encéphalite herpétique ! Faut venir ! Tout de suiiiiiiiite !». Bon, allé, elle est rigolote, cette interne-kangourou, il vient. Examine le patient. Jette un œil au dossier. Fait la moue. Il ne l’achète pas du tout, mon encéphalite. Ouais mais je suis montée sur ressorts, je saute partout. Il me concède un EEG (électro-encéphalogramme pour les intimes) dans l’heure, la normalité de l’examen me calmera.

15h. Aussitôt fait, aussitôt lu, l’EEG. Le neuro monte dans mon service. Avec le matos pour faire la ponction lombaire. La réanimatrice d’astreinte lui emboîte le pas. Le patient est toujours conscient-stable-un-peu-rigolard-un-peu-prostré-bizarre, légèrement fébrile. L’EEG montre des signes de souffrance encéphalitique diffuse.

[Intermède heure des mamans]

Mr Campagnous est muté en réa, le traitement pour tuer le méchant virus est débuté avant d’avoir les résultats de la ponction lombaire et des autres prélèvements. Il lui est associé tout un tas de traitements anti-ce-que-ça-pourrait-être-d’autre et pro-tentons-de-sauver-des-neurones. Je vois que je suis pas la seule à ratisser large, à l’occasion. L’IRM tiens-donc-le-délai-est-réduit-de-trois-mois-à-trois-heures-pour-l’avoir montre que le virus s’en donne à cœur-joie dans le cerveau de Mr Campagnous. D’ailleurs le patient s’enfonce et la réanimation s’alourdit. Je ne vous raconte pas la suite pour Mr Campagnous, mais vous imaginez bien que ça n’est pas tout rose. Les examens confirment le diagnostic. Après ça, le neuro fait étalage de la justesse de mon intuition, et débarque dans la demi-seconde lorsque je sollicite son avis pour d’autres patients (tant mieux pour eux !). Mouais. J’en garde un souvenir amer, de mon joli diagnostic.

Pas si élémentaire que ça, mon cher Watson !

Pas si élémentaire que ça, mon cher Watson !

J’avais pas grand-chose comme arguments, au départ. Ni comme expérience. L’odorat. Aurais-je du faire confiance plus tôt à mon odorat ?

La médecine n’est ni une science, ni un art. C’est un subtil mélange de tout un tas de trucs. C’est pour ça que les études sont si longues. Et encore, après celles-ci, on apprend tous les jours. Durant notre cursus, on apprend les bases indispensables. L’anatomie, la biologie moléculaire, la physio, la pharmaco, la sémio, … Ça, un robot peut le faire. Probablement mieux qu’un humain. On apprend à raisonner. Physiopathologie et tutti-quanti. Evidence based medicine cerise sur le gâteau. Le robot le peut, lui aussi, si il est bien programmé. Ça s’appelle l’intelligence artificielle. On s’enrichit de l’expérience acquise lors de nos stages et de notre pratique. Le robot-docteur peut être doté de fonctions d’apprentissages. On peut avoir, docteurs-de-chair et docteurs-robots,  des circuits pré-enregistrés, du type «se méfier du toujours et du jamais». Parce que normalement, les encéphalites herpétiques sont «toujours» fébriles. Normalement.

Ce que le robot n’a pas, c’est le pif. Je suis d’accord pour dire que se diriger au pif seul, c’est n’importe quoi. Mais le pif, je crois sincèrement (et là je sens qu’on va me tomber dessus mais je m’en care) qu’il faut en tenir compte. C’est quoi le pif ? Une louche de synthèse des connaissances théoriques, une louche nébuleuse d’expérience clinique (vécue, racontée ou enseignée) cumulée, une louche de raisonnement subconscient, et une grosse pincée d’un ingrédient magique, qui n’est rien de tout ça. L’ingrédient mystère que le meilleur des robots n’aura jamais. Alors que l’human doctor en est doté de naissance.

Sans parler du fait que l’empathie et le réconfort des robots, bof bof. [Commentaire du chat : les genoux d’un robot c’est nul.]

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2 commentaires pour Ô pif ô maître

  1. doudou13314682 dit :

    Superbe!

  2. Cossino dit :

    Merci pour cette description magnifique.

    Une remarque : l’importance de la clinique par rapport aux examens complémentaires .
    Je m’explique.
    Si cliniquement il y a quelque chose qui cloche et que les examens complémentaires sont normaux : ne pas se dire qu’il n’y a rien mais qu’il y a peut être quelque chose que les examens complémentaires n’ont pas encore mis en évidence .
    C’est pourquoi mes « vieux maîtres » donnaient tant d’importance à la clinique .
    Aujourd’hui hélas, les moyens techniques et leurs résultats font oublier cette notion de base.

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