Du coton au cube.

Il faut se méfier des apparences, dit la sagesse populaire. En effet. Il fait frisquet l’hiver, une fois la nuit tombée. C’est bon de rester au chaud. Et quand on doit rentrer chez soi après une dure journée de labeur, on a envie de vite-vite arriver dans le cocon d’une maison bien chauffée. En semaine, sur les routes de campagnes, la seule chose qu’on risque de croiser c’est Bambi et toute sa famille. Un couple de fringants retraités roule tranquillement, après avoir dîné chez leurs enfants. Découvre un véhicule accidenté. Appelle les secours.

Départ SMUR. 23h et des brouettes. C’est loin, cette intervention. Loin. La nuit est noire, et par moments, au gré d’un ruisseau longeant la route, devient une épaisse purée de pois. Des nappes de brouillard. D’une densité exceptionnelle. On y voit à une vingtaine de mètres tout au plus. Nous y voilà. Y’a des bleus qui clignotent, cent mètres avant on ne les distinguait pas. C’est le camion des pompiers. On se gare, on descend du véhicule.

Là, au milieu d’une grande ligne droite, y’a un cube métallique. Tiens, je savais pas que Knorr® faisait aussi des bagnoles. Un regard circulaire. Pas d’arbres le long de la route. Que des champs. Elle est où la 2e voiture ? Ah ben y’en a pas. J’en reviens pas. Ce qui jadis était une voiture, du genre petite berline, est devenu un amas de métal cubique. Vous savez comme les cannettes de soda une fois écrabouillées. Mais cubique. Pas d’obstacle.

Photographie prise par Bambi lors de l’accident.

Instant suivant. Un homme d’une trentaine d’année gît à une quinzaine de mètres du cube, il a été éjecté par le pare-brise. Il fait sombre au sol, 1 m en dessous de la nappe de brouillard. Les pompiers ont débuté la prise en charge. Ils ont mis un collier cervical, un masque à oxygène, et sont en train de glisser un plan dur sous le jeune homme. Un coup de loupiotte, les doigts sur l’artère radiale, le stétho sur le thorax. 3 en 1. Il ventile. Il a la peau froide. Son pouls est rapide et filant. Il est en anisocorie. Ça, ça veut dire que les deux pupilles n’ont pas le même diamètre, ce qui signe une hypertension intracrânienne liée à un œdème cérébral, et ça, c’est pas bon du-tout-du-tout. À ma demande, on lui met vite une perf avec du sérum salé hypertonique, qui fera double emploi remplissage et osmothérapie (anti-œdème cérébral).

L’équipe du SMUR arrive sur les lieux de l’accident, tandis que les pompiers s’affairent auprès de la victime.

Pendant que l’eau-très-salée passe dans ses veines, on finit de mettre le plan dur, l’infirmière et l’ambulancier préparent et installent le matériel dans le camion des pompiers, je leur dicte. Va falloir aller vite. Sitôt dit, sitôt fait, on installe le patient dans le camion. A la lumière et au chaud. Le temps d’un examen clinique rapide, l’infirmière pose la 2e perf. Avec de quoi remplir. L’externe scope le patient. Défaillance complète du trépied vital : coma avec signes d’œdème cérébral, hémodynamique pourrie, ventilation pas géniale. Glycémie et hémoglobine microméthodes sont pas mal. Sur le plan lésionnel nous avons : crane et face bien abîmés, rachis de principe, emphysème sous-cutané bilatéral traduisant le double pneumothorax avec néanmoins pas de quoi y mettre une aiguille tout de suite, abdomen très louche, bassin stable mais-ça-m’étonnerait-pas-qu’il-soit-pété, membres non déformés. Rapide coup de fil à la régul pour décrire l’état du patient et demander un déchocage. Tout est prêt.

On y va. L’oxygène est plein pot depuis avant notre arrivée, le remplissage vasculaire coule à flot. Je ne sais plus si j’ai poussé une chouille d’éphédrine, mais ça ne m’étonnerait pas, j’ai l’éphédrine facile. Buffy (qui pourtant n’a mis que 2 gris) (normal, c’est la nuit) pousse l’induction en séquence rapide. Il dort. Il cesse de ventiler, ses paupières fasciculent. Laryngo dans le bec. Aspiration du mélange de salive et de sang. Bordel. J’y vois rien. La sat qui plafonnait à 95 % descend doucement à 93 puis 91, 90. J’ai viré le laryngo et appliqué le masque de l’ambu avant de descendre en dessous. Je sais que son massif facial est explosé, j’aime pas appuyer dessus comme un bourrin pour étanchéifier. Ça me gave. La sat remonte. Je laisse Rapido, l’ambulancier SMUR, s’occuper de ventiler le patient, le temps de sortir ma meilleure amie de son emballage. La bougie. La bougie, c’est utile quand on n’y voit rien. Mais ça n’éclaire pas. Ça sert de guide pour intuber à l’aveugle. En quelques secondes, la sat est montée à 97 %. Il est fort ce Rapido. J’y retourne. Et forcément, j’ai même pas besoin de la bougie tellement j’y vois bien. La glotte est là, en plein milieu, comme dans les livres. Y’a juste plein de sang autour. Intubé. On ballonne sur le tube, bons paramètres ventilatoires, le coup de stétho qui dit que tout va bien, on fixe la sonde. L’entretien de la sédation est lancé sur les 2 pousses-seringues électriques qui étaient déjà branchés. Le respi peut être branché, j’avais réglé les paramètres quelques minutes plus tôt. On va y aller mollo-mollo. Il a un pneumothorax bilatéral, ça serait bête de l’aggraver. La tension est remontée, on est pile poil dans les objectifs traumatisé grave – crane grave. Du coup le cœur bat moins la chamade. La sat et la capno sont parfaites. La température s’améliore, merci le chauffage du camion et la couverture de survie.

La prévention des ACSOS implique l’intubation orotrachéale du patient.

J’entrouvre la vitre pour dire au conducteur du camion de pompiers qu’on peut commencer à rouler. Mon ambulancier vient d’avoir l’info concernant notre destination par radio. C’est pas le plus proche, mais c’est clairement le plus adapté. M’enfin j’avoue que sur le moment l’idée de devoir tenir le patient jusque là-bas, le bout du monde, m’a fait soupirer. 18 minutes se sont écoulées depuis notre arrivée. Marche avant. L’anisocorie commence à régresser. Il en faudra 45 pour atteindre le service. Ce ne sont plus des nappes de brouillard, c’est carrément un océan. La VL du SMUR roule devant le camion, lui ouvrant la route. Dès qu’elle prend une trentaine de mètres d’avance, malgré les gyros, impossible de la deviner dans l’épaisseur blanchâtre de l’atmosphère. On dirait que l’air c’est du coton hydrophile. Heureusement il est stable, ce jeune homme. Stable-dans-la-gravité comme on dit. La noradré préparée n’a même pas servi. Je ne donne pas cher de son pronostic vital pour autant.

3 heures plus tard, après poser au déchocage, retour à la base, réfection du chantier matériel, compensation de la déperdition hydro-calorique et de la sur-oxygénation (une clope, un yaourt et 3 verres d’eau, quoi), je monte avec mon externe pour aller jeter un coup d’œil à l’imagerie, accessible par le serveur de l’hôpital. Lui demande de démarrer le logiciel et d’afficher le scanner à l’étage thoracique. Et, à quelques mètres de l’écran certes, je me souviens avoir grondé «je t’ai dit le thorax !» avant de le voir faire la moue et hausser les épaules. Ah oui. C’est un thorax, y’a un cœur en plein milieu. Mais les deux trucs de part et d’autre, franchement, on dirait pas des poumons. Un confrère m’a dit «ils sont hépatisés». J’ai appris un terme. Ouaip. Moche. Et le bide ? Moche aussi. Et le crane ? Archi-moche, mais ça on s’en doutait. Ah tiens, y’avait une fracture d’un fémur aussi. Se voyait pas cliniquement, pourtant sur la radio c’est net.

Il bossait dans un resto ce soir-là, ce jeune homme. Il avait fini à 23h parce que vu la météo, les clients ne s’étaient pas bousculés. Je ne sais plus si il est mort / survécu avec +ou- de séquelles / donné ses organes (à part le cœur et les cornées, je vois pas bien quel organe il restait en un seul morceau), ce jeune homme, c’était il y a plusieurs mois. Il y en a eu tant d’autres depuis. Ce que je peux vous dire, en revanche, c’est qu’ IL NE FAUT PAS ROULER VITE BORDEL DE BORDEL !!!! Ni boire avant de conduire (ce n’était pas le cas). Ni tenir à tous prix à doubler la voiture mollassonne qui est devant. Pas au prix de votre vie ni de celle des autres, en tous cas. Se méfier de la fatigue, du brouillard, et des itinéraires qu’on connait trop bien. C’est intéressant, pour les SMUR, les polytraum. Plein de tuyaux à mettre, la-les détresses vitales nocturnes dans le froid, c’est «du gros SMUR». Mais ne vous inquiétez pas, y’aura toujours le verglas, les problèmes moteurs et tout ça pour occasionner des accidents. Je ne vous en voudrai pas si vous êtes prudents sur la route. Au contraire.

Post-scriptum-pédagogique [il parait qu’il y a des étudiants en médecine qui lisent mes billets] : Pourquoi est-ce qu’on ne met pas de sonde nasogastrique dans ce cas ? PARCE QUE C’EST INTERDIT SUR UN TRAUMA CRANIO-FACIAL !!! Mieux vaut une image qu’un long discours, celles-là, j’espère que vous ne les oublierez pas.

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9 commentaires pour Du coton au cube.

  1. B. dit :

    Black-out.

    Super article.
    Et terrifiant aussi. Terrifiant, cet instant sur le fil. L’instant où la réalité décroche. Moins d’une seconde où tu passes de « ma vie au présent » à « sa vie au passé ».
    Alors terrifiant.
    Une douche froide qu’il fait bon se prendre régulièrement (14000 kilomètres cet été sur mon stage en périphérie, dont une somme rondelette en lendemain de gardes… )
    Merci Doc-Smuriste.

  2. Palmer dit :

    Pour le néophyte que je suis, au niveau des radios, c’est la sonde qui est non pas allé dans l’appareil digestif mais dans le crane?

  3. DOCDUTRAVAIL dit :

    Bravo encore pour ce post, je n’en rate pas un seul de vos articles même si je ne fais pas systématiquement de commentaires. Franchement vous avez un style particulier qui accroche !
    je suis épaté par votre manière de trier les priorités lors de vos interventions en des fractions de seconde : comme le pneumothorax bilatéral relégué au second plan ou l’abdomen « louche » à voir plus tard etc…
    Vous allez finir par me faire regretter le « curatif » moi qui ne fait que du « préventif » et quelques urgences assimilées à de la « bobologie » en comparaison à de tels drames !

    • docadrenaline dit :

      Merci. C’est très curieux en fait de trouver des gens qui aiment mon style. Je ne m’y attendais pas, je pensais plutôt qu’internet m’éviterait le jet de tomates pourries, mais de là à être complimentée pour mon style … J’écris comme je parle, m’a fait remarquer un lecteur qui me connait personnellement.
      Le tri des priorités c’est une des choses essentielles à notre métier : l’urgence vitale immédiate, l’urgence vitale quasi-immédiate, l’urgence vitale retardée, … L’anisocorie prime sur le pneumothorax bilatéral tant qu’il n’est pas volumineux ni compressif, et ne pas y mettre d’aiguille n’empêche pas d’avoir néanmoins les compresses bétadinées et le cath à portée de main pour exsuffler dès l’instant où il le deviendra.
      Quant au curatif, finalement on en fait très peu, à part les thrombolyses… Le reste de notre activité c’est du « limiter la casse » (ce qui est très bien représenté par la prévention des ACSOS), ou reculer pour mieux sauter.
      Le préventif, en réalité, y’a qu’ça d’vrai, et c’est essentiel que vous soyez là pour le faire.
      Pour ce qui est des « grosses » urgences comme ici, faut aimer, ce n’est pas le cas de tout le monde, moi j’adore.
      Même si je souhaite au fond que les gens cessent de s’exploser la gueule et autres organes sur la route.

      Merci de votre commentaire, qui fait vraiment plaisir !

  4. docplume dit :

    Merci pour ton blog.Il fait remonter de bons et de (très)mauvais souvenirs d’un stage d’interne au SAMU.J’avais adoré ce travail en équipe.
    J’avais oublié pour la SNG dans le trauma facial -en même temps la prise en charge du polytrauma en MG c’est pas souvent-Tes images de TDM sont juste terrifiantes..J’ose même pas imaginer avec l’aspiration..brrr

  5. Ekbom dit :

    Etudiante en DCEM3 je pense que tu as atteins ton but : c’est gravé. JAMAIS JA-MAIS de SNG sur un traumatisme facial 🙂

  6. docmam dit :

    Pas urgentiste pour un sou, ça me rappelle néanmoins plein de souvenirs bons ou mauvais (ouhh les 2 mois terrifiants de FFI au SMUR… non doublée non séniorisée)
    Même si après réflexion je n’ai pas choisi cette branche là, beaucoup de mes collègues l’ont fait, et l’excitation/adrénaline du polytrauma… je m’y revois en te lisant !

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