To become or to combine, that is the question

Préambule

Ceci est, sous réserve d’argumentation mal construite, d’oubli de la moitié de mes pensées à ce sujet [Syndrome Post-Garde] le résumé de ma pensée sur un sujet brûlant dans mon métier. Il se trouve que j’en parlais hier soir avec mes externes. Dont peut-être un ou deux tomberont sur ce post, me reconnaîtront, et donc se tairont (cf «Damned»). Je vais citer un exemple clinique concret et réel pour que vous ne disiez pas que je me contente d’avoir des idées anti-l’air du temps sans raison. Attention attention [pffff habitude naissante de prendre la précaution de le préciser est quand même malsaine et peut être symptomatique d’un monde dans lequel le débat argumenté n’est pas encouragé] je n’ai pas dit que j’avais raison. Mais j’aime bien mettre des coups de pieds dans les fourmilières de temps en temps, ça oblige les gens plus intelligents que moi à exposer leur propre réflexion.

Quelle est le cursus universitaire d’un médecin urgentiste fraîchement diplômé, aujourd’hui, en 2012 ? Et bien il se farcit des études de médecine, jusqu’à l’ECN (Examen Classant National), anciennement Concours de l’Internat. Ensuite, selon son rang de classement, il choisit le CHU dont il dépendra lors de son internat, ainsi que sa spécialité. En fait, «spécialité» est un terme vague puisque les choix disponibles sont pour certains des regroupements de «sous-spécialités». Au total, il a le choix entre : Médecine Générale, Spécialité Médicale (de la pneumologie à la gastroentérologie en passant par toutes les autres dont radiologie, …), Spécialité Chirurgicale, Pédiatrie, Gynécologie Médicale, Gynécologie-Obstétrique, Santé Publique, Psychiatrie, Biologie Médicale, Anesthésie-Réanimation. (et là, je dois encore en oublier). Il validera ensuite un DES (Diplôme d’Études Spécialisées) d’anesthésie-réanimation, médecine générale, … Pour devenir urgentiste, il devra, en plus de son DES, valider un DESC (D.E.S. Complémentaires) de Médecine d’Urgence. Ce DESC dure 2 ans, dont 1 an pendant l’internat du DES x ou y, et 1 an en «post-internat». Il comporte une maquette, c’est à dire liste des stages obligatoires : 1 semestre en Service d’Accueil des Urgences Adultes, 1 semestre d’Urgences Pédiatriques, 1 semestre en SAMU-SMUR, et 1 semestre en «Soins Intensifs – Réanimation». Bien sûr DES et DESC impliquent également cours et examens.

Il se trouve que la très grande majorité des titulaires du DESC de Médecine d’Urgence est issue du DES de Médecine Générale. C’est là que les ennuis commencent. Y’a un, plusieurs gros soucis entre les filières universitaires de Médecine Générale (MG) et Médecine d’Urgence (MU), vis-à-vis desquels j’ai un projet de billet en tête, mais dont je vais devoir exposer certains aspects ici.

De fait, LA solution magique attendue apparemment par tous pour régler ces soucis ainsi que d’autres gros soucis inhérents à la médecine d’urgence, c’est de faire un DES de Médecine d’Urgence, ce qui fait que les étudiants après le concours de l’ECN pourront (et devront au sens où le DESC disparaîtra) s’engager directement dans une filière spécifique et indépendante de 3e cycle, celle de la médecine d’urgence. Celle-ci était attendue en 2011, puis 2012, puis je-sais-pas-où-ça-en-est-précisément. Il semblerait que responsables des 2 spécialités se réjouissent de ce coup de baguette magique, y voyant la fin de tous leurs maux.

Pas moi. Oui, moi la chieuse de service, n’ayant pas la moindre implication institutionnelle ou universitaire autre que celle du «terrain» (= enseigner par compagnonnage à mes étudiants lors d’interventions), bête-à-manger-de-l’herbe-c’est-bien-connu, ben non, je ne trépigne pas de joie. Je ne pense pas que la filiarisation par un DES soit une mauvaise idée, je lui trouve d’ailleurs plusieurs avantages notables. Mais par contre, je ne pense pas que la création d’un DES de MU ait l’effet miraculeux attendu vis-à-vis des problématiques auxquelles elle est censée apporter une solution souveraine. Je pense que c’est apporter une réponse toute faite à des questions, sans qu’aucune logique ni expérience ne puisse appuyer l’effet thérapeutique attendu du remède supposé.

Quels sont les problèmes ? En quoi est-ce une solution ? En quoi ne l’est-ce pas ? Quels sont les effets indésirables du traitement auxquels il faut s’attendre ? Bref, quelle serait l’attitude du petit bonhomme du banc d’essai de la Revue Prescrire ??? [Oui, je lis Prescrire, mais je passe pas mon temps à m’en targuer parce que je trouve que ça serait pathétique le «besoin de reconnaissance» que cela exprimerait, et puis faut dire que vis-à-vis de la noradrénaline, ils écrivent moins que sur toutes les merdes qu’on trouve dans le Vidal®.]

Et bien déjà, si vous demandez quels sont les problèmes, je sais pas vous, mais perso je trouve que c’est très brouillon ce qu’on obtient comme réponses. Je vais vous les citer tels que je les ai entendues, mais je crois que certains se recoupent.

1) Le pognon.

Le nerf de la guerre. Ok. Y’a des sommes colossales en jeu, seule une infime partie du problème «pognon» est accessible à mon raisonnement, un peu plus bas, pour le reste : aucune idée. J’entends bien que c’est tellement important, le pognon, que ça peut constituer, au fond, le symptôme principal de la maladie bizarre qu’on essaie de soigner, mais un symptôme caché dont on ne parle pas. Certes il ne sort pas de ma poche. Enfin il me semble que le pognon, comme le disait ma grand-mère, ne fait pas le bonheur même si il aide à faire les commissions. Et qu’on ne doit pas décider de comment sont formés les médecins dans notre pays dans une pure vision économique.

2) La qualité de la formation.

Les urgentistes ont donc fait leurs semestres du DES de MG (dont : 1 validant «Gynécologie-Pédiatrie» en pratique souvent seulement l’une ou l’autre des spécialités est abordée, 1 validant «Urgences» couplé avec celui du DESC en général, 1 validant «Médecine Adulte» c’est à dire semestre dans un service de Médecine du type Médecine Interne, 1 semestre en MG ambulatoire ; le reste est libre) + ceux spécifiques du DESC cités plus haut. Ce qui nous fait 4 ans de formation post-ECN au total, dont 2 de MU.

Un DES, ça voudrait dire, à priori, 3 ou même 4 ans de formation de MU. C’est donc mathématiquement mieux. En 4 ans, c’est sûr, tous les urgentistes auraient le temps de passer dans des stages de Réanimation (et non de «Soins Intensifs» pour ceux qui n’obtiennent pas un stage dans un «vrai» service de réa), de Gynécologie-Obstétrique (alors qu’aujourd’hui nombreux sont ceux qui n’ont jamais fait un accouchement de leur vie, pour ne prendre que cet exemple), de Cardiologie (c’est quand même confortable comme assise, quand on sait la proportion d’urgences cardiologiques que l’on prend en charge) ; de passer dans des Blocs Opératoires pour parfaire leur apprentissage de l’intubation y compris difficile ; le tout en plus des stages qui existent déjà dans le DESC. C’est mieux, c’est sûr. Personnellement j’ai eu la chance, sans avoir à payer ni coucher, de faire tous les stages que je vous ai cité, dans le cadre de ma formation DES-MG + DESC-MU, mais c’est une chance rare. Je reste mauvaise en Psychiatrie parce que je n’y suis passée que comme externe, lors d’un stage de 2 mois au cours duquel j’ai principalement appris que telle une plante verte, je pouvais avoir un côté décoratif.

Effets indésirables prévisibles : 

– rajoutez 1 an de plus au cursus et vous pouvez être sûrs de décourager d’avance une proportion non négligeable d’étudiants, qui trouvent ces études déjà longues et difficiles. Dommage quand on sait que ça n’est pas si évident que ça de trouver des urgentistes.

– Fini le bagage de Médecine Générale. Et ça, de mon point de vue, c’est un gros, gros problème. C’est pas comme si rajouter de la distance entre 2 spécialités pouvait compliquer encore plus la communication entre leurs praticiens, que ce soit dans le domaine du factuel (discussion médicale au sujet d’un patient) ou dans le domaine du relationnel entre confrères d’un «monde» différent. C’est pas comme si 30% des patients se présentant aux Urgences relevaient de la médecine générale (et non des autres spécialités auprès desquelles le futur urgentiste aura appris, dans ses stages). C’est pas comme si ce socle de formation apportait une vision dans le temps et dans l’espace qui me semble utile voire nécessaire comme perspective à l’urgentiste dans la prise en charge de ses patients.

Un exemple vécu. En stage de médecine générale ambulatoire, j’ai vu un patient en visite, quand j’étais interne. 94 ans, seul souci médical = hypertension, vivant dans l’aile qui lui était encore consacrée de la grande ferme qu’il avait vendu en viager à un couple qui s’était attaché à lui et en prenait soin. Autonome à domicile, passage d’une infirmière une fois par jour pour lui donner son traitement contre l’hypertension. Un jour, crack, grosse poussée de tension. J’y vais. Effectivement grosse tension. Sans signe de retentissement à l’examen. Qu’aurait fait l’urgentiste ? [NB : je ne dis pas «quelles sont les recommandations ?». Je demande sincèrement ce qu’aurait fait l’urgentiste.] Ben hospitaliser, évidement. Un passage aux urgences histoire de faire un bilan sanguin, un ECG, le surveiller quelques heures, demander au cardio le lendemain matin de faire le point sur le traitement. Ça mange pas de pain. Qu’est-ce qui serait arrivé, assez inéluctablement ? Le syndrome de glissement. Dont parle si bien le Docteur Gécé (http://docteurgece.wordpress.com/2012/10/19/la-reine-de-la-glisse/). Il ne serait jamais, jamais rentré à domicile, où quand même, il était seul (on ne pouvait quand même pas demander au jeune couple de prendre soin d’un monsieur devenu grabataire). Jamais. Il serait mort à l’hôpital, ou dans un hospice quelconque. Donc de mon propre chef, avec mon caractère à la j’en-fais-qu’à-ma-tête, j’en ai discuté avec lui, je lui ai mis un pschit de trinitrine sous la langue pour faire un peu baisser la tension, j’ai eu l’infirmière qui a accepté de repasser 2 fois le même soir puis 3 fois par jour pendant 2 jours, j’en ai parlé avec le couple-acheteur-bienveillant, et je l’ai laissé à la maison. Il était d’accord sur le fait que le risque qu’il fasse péter une artère dans son cerveau existait, et que ça pouvait très mal se finir (décès ou pire, grosse invalidité), et il m’a laissé deviner à demi-mots que sa poussée tensionnelle était réactionnelle à une dispute avec un cousin, ce qui laissait présager que la tension artérielle s’apaise dans le même mouvement que la tension psychique. Pour ce que j’en sais, il allait très bien, toujours bon pied bon œil et jardinier amateur passionné, plusieurs mois plus tard. Ça, cette décision, je ne pense pas que je l’aurais prise au terme d’un cursus ne comprenant pas un vrai semestre de médecine générale ambulatoire, formée par un praticien passionné et pédagogue.

3) La reconnaissance aux yeux de tous de la spécialité Médecine d’Urgence et de ses praticiens.

Ah. Vaste problème qui concentre l’essentiel de mes critiques. La MU n’est pas, en France, considérée spécialité digne de ce nom par l’ensemble des non-urgentistes de la communauté médicale. Par voie de conséquence, les urgentistes sont des bouseux, qui n’ont même pas une vraie spécialité, qui ne savent donc rien ni rien faire. Je ne force pas le trait. Ils se contenteraient de mal appréhender des problèmes relevant des autres spécialités, que ce soit la MG, les différentes spécialités médicales, chirurgicales, mais aussi la pédiatrie et la réanimation. Tous tombent quotidiennement sur les bouseux dont je suis, parce qu’eux auraient fait mieux, et plus vite, c’est sûr.

Ben non. La médecine d’urgence EST une spécialité. Qui a un champ privilégié. Une temporalité spécifique. Et comme la MG ou la réanimation, c’est une discipline dite transversale. Venez, venez la pratiquer. Pour de vrai. Vous verrez. Ah ben non, en fait, pas possible, ça serait dangereux pour les patients. Parce que tous les organistes ne verraient que leur organe. Les pédiatres ne comprendraient rien au-delà de 15 ans. Les réanimateurs auraient besoin de faire sortir l’orthopédiste du bloc pour réduire une simple luxation de rotule. Il faut ABSOLUMENT lire ce qu’écrit Edwin Leap, dans son article intitulé «Because we’re so good», certes en anglais, mais dans un anglais super facile à lire, je vous le jure.

Oui, les urgentistes en ont marre d’en prendre plein la gueule de tous les côtés. Alors ils pensent qu’en créant un DES, ce qui par ailleurs répond à des «objectifs» des sociétés savantes supranationales de la spécialité, ils obtiendront enfin la reconnaissance qu’ils méritent.

Je suis la première à penser que notre spécialité n’est pas reconnue à sa juste valeur. Cependant je pense que la création d’un DES n’y changera rien, et que du coup, l’effet rebond sur le moral pourrait empirer les choses. Pourquoi ?

– Parce que le Dr Leap, dont vous avez lu le papier, est américain. Chez lui, ça fait un bail que la MU est une spécialité à part entière. Comme dans de nombreux autres pays d’ailleurs. Et puis pas une spécialité que le premier nullos venu peut obtenir en plus. Pas une spécialité facile à valider, pour en être enfin diplômé. Or, chez Edwin Leap comme ailleurs, est-ce-que les urgentistes sont mieux considérés que chez nous ? Non, pas un iota. Des bouseux, tout pareil. Ah. Si on a encore un tout petit côté scientifique, on pourrait se dire que si le traitement n’a pas démontré, avec le recul des années, son efficacité, même distribué à grande échelle, ben c’est qu’il ne marche pas. Comme je dis pour expliquer une «non-prescription» de placebos purs ou impurs, «Quel intérêt de donner un médicament quand on sait scientifiquement qu’il est vain d’en attendre tel ou tel effet désirable, alors qu’on s’expose par contre, de façon certaine, à ses effets indésirables si rares et ténus soient-ils ?». Le bonhomme de Prescrire fait la moue et jette la pilule.

– Parce qu’un éclairage historique et psychosociologique apporte, ici aussi, des éléments de réflexion. Comme de par hasard. Ce que je vous dis, sur le plan descriptif, c’est ce qui est dit dans un travail fort intéressant réalisé par des spécialistes de cette dernière discipline (psychosocio). La relation vue avec notre pilule miracle n’engage que moi, par contre. En gros et pour résumer très grossièrement. Les services d’urgences d’aujourd’hui ont hérité de la charge symbolique de l’«hôpital général» de l’ancien régime, qui accueillait la mendicité. Ce vestige qu’ils conservent en leur sein, mêlant misère sociale et grand âge, est perçu péjorativement de l’extérieur, en particulier de la part du reste de l’hôpital, lieu de modernité, d’organisation et de technicité. Les urgences véhiculent une image de poubelle dans l’inconscient collectif médical français. De fait ceux qui y travaillent, d’autant plus pour les médecins qu’ils affichent une polyvalence de rôles (il n’y a quasiment qu’aux urgences que vous verrez un praticien hospitalier donner le bassin à un patient), une activité paraissant désordonnée (car rythmée par les évènements que constituent les entrées, l’annonce des résultats biologiques de tel ou tel patient, …) se retrouve «contaminée» par cette image de «dépotoir» inconsciente mais bien réelle. Le reste de l’hôpital qui par ailleurs se développe dans une organisation filiarisée, tarifée à l’activité, et hyperspécialisée ;  est sans cesse «victime» de l’activité imprévue, diurne comme nocturne (!!! oui les urgentistes réveillent leurs confrères d’astreinte sans cesse !), bref désorganisatrice des Urgences ; tel la roue dans laquelle des grains de sable viennent se mêler. Bon ben clairement, je vois pas en quoi faire un DES viendrait changer quoi que ce soit à ça. Vraiment. Suis peut-être bigleuse, mais je vois pas.

4) Les tout petits soucis relationnels avec les Départements Universitaires de Médecine Générale (DUMG).

Aïe. Oui, tous petits. Selon les facs, il s’agit de relations cordiales et enrichissantes mutuellement (rare), à la guerre froide, voire au conflit atomique. Pourquoi, dans ce monde pourtant si paisible ? Je crois ne pas avoir toutes les billes pour le comprendre. Mais de ce que j’en ai entrevu, pour au moins plusieurs raisons, des meilleures aux moins glorieuses. La plupart s’entrecroisent.

C’est compliqué d’organiser les maquettes (c’est à dire les stages successifs, en répondant aux impératifs sus-cités) de tous les étudiants, qu’il s’agisse de la maquette du DES de  MG comme celle du DESC de MU. Sans trop «prioriser» tel ou tel étudiant sur un stage particulier en fonction de ses propres desiderata  sans léser les autres. Alors faire s’entrecroiser les maquettes de MG et de MU, vous comprenez l’enfer. Idem pour l’organisation des cours des 2 spécialités, des examens, etc… Le pognon. Tant d’étudiants dans telle filière, = tant de pognon alloué à la filière pour les former. L’investissement global et individuel de chaque étudiant. Vous êtes un DUMG. Vous vous pliez en 4 pour former un interne. Ça mobilise des ressources financières, pédagogiques, organisationnelles, … Le mec se barre faire une autre spécialité. Super. Vous êtes content. L’allocation d’un nombre x d’internes par CHU, et la fuite des cerveaux. Vous êtes une zone géographique. Vous avez besoin que 150 internes de MG arrivent chez vous chaque année. Grassement, on vous en colle 100 après les choix aux ECN. 25 d’entre eux se battent et obtiennent les stages hospitaliers les mieux «côtés». Ils se barrent faire un DESC, de MU ou autre. Vous adorez.

Si vous êtes coordonnateur du DESC de MU, de votre point de vue, aucune plasticité en termes de maquettes, galère permanente pédagogique, problèmes de pognon, …

Que faites-vous, les uns et les autres ?

Ben sincèrement je sais pas, mais ce qui est sûr c’est que faire payer aux étudiants leur choix passionné, en leur mettant, comme c’est malheureusement le cas dans de nombreuses facs françaises, pour avoir des potes un peu partout, des troncs d’arbres dans les roues à longueur de temps, c’est pas malin. Voire, ça donne de l’extérieur l’impression que tout ça n’est qu’une question d’ego et de pouvoir, ce qui est pitoyable. Je sais bien que c’est beaucoup plus compliqué que ça. Que l’intrication des deux enseignements donne énormément de fil à retordre à tous ceux qui en ont la responsabilité. N’empêche. Peace and love, les gars. Vous avez choisi de vous occuper des étudiants parce que c’est votre passion. Et oui, c’est super compliqué. Parfois décevant. Quand je me lève à 5h du mat pour prendre en charge un abruti qui a trop bu et qui gerbe sur mes chaussures, je ne le lui fais pas payer. Et j’essaie de ne pas lui montrer que ça me fait chier. Parce qu’au fond, c’est ma passion, le soin.

Êtes-vous bien sûrs, DUMG et responsables de la filière MU, que la création d’un DES de MU va résoudre d’un seul coup de baguette magique tous les problèmes qu’amène ou que met en exergue la cohabitation des deux formations ? Vous en savez plus que moi à ce sujet, vous y avez réfléchi avec toutes les billes, et à plusieurs. Votre avis est probablement le bon. Vous ne me l’avez pas suffisamment bien argumenté. Je ne le partage pas. Pas totalement.

Vous aurez moins d’étudiants. En MG. En MU. Pas beaucoup moins, mais moins. Parce qu’ils n’auront pas le droit, la chance, d’avoir cette double casquette. De pouvoir diversifier leur activité, dès le début ou après une jeunesse consacrée à la MU. Parmi ceux que vous aurez, certains seront tristes de ne pas pouvoir bénéficier de cette formation double et complémentaire. Tristes et démotivés. Oh une minorité seulement, mais enfin, en 3e cycle, après tant d’efforts, je trouve ça dommage. Vous qui leur souhaitez un plein épanouissement professionnel. Et puis de ce que j’en ai compris, moins d’étudiants, moins de pognon.

Conciliabule

[Oui, c’est nul, mais je voulais un truc qui évoque «Conclusion», qui rime avec «Préambule», et qui fasse passer la notion de dialogue. J’ai trouvé que ça, désolée, je sors de garde.]

Suis-je farouchement opposée à la mise en place d’un DES de médecine d’urgence ? Non.

Oui à ce DES pour améliorer la formation des urgentistes. Qu’elle soit plus complète et plus large.

Oui à ce DES pour clarifier les inter-relations avec la filière universitaire de médecine générale. Simplifier l’organisation de l’enseignement. Éviter aux étudiants d’être les victimes des guéguèrres entre leurs responsables, puisqu’on en arrive malheureusement là. Même si mettre un océan comme frontière entre deux pays, afin d’éviter aux civils d’être tués, me parait bizarre comme solution, entre grandes personnes.

Mais sans sacrifier une expérience en médecine générale ambulatoire, offerte jusqu’ici par le semestre «chez le praticien» pendant l’internat de MG.

Sans fonder de faux espoirs sur les retombées positives d’une telle mise en place.

Et pas sans passerelles, pour donner tôt ou tard aux médecins la possibilité d’adoucir leur activité professionnelle après le tumulte usant de la médecine d’urgence. Sans qu’ils n’aient à fournir des efforts insurmontables pour cela.

Pour l’instant, de ce que j’en sais, ces conditions-là, qui me paraissent pourtant si importantes, ne sont pas toutes assurées. Le DESC qui existe pour l’instant est une solution imparfaite pour tout le monde. Mais quel serait l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) que la nouvelle pilule qu’est le DES obtiendrait ?

Je n’y connais rien, et je n’y comprends rien. Quand j’étais ado, je lisais trop Voltaire.

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4 commentaires pour To become or to combine, that is the question

  1. @mbtrck dit :

    Merci pour ton billet. Actuellement première année de desc mu dans une fac pourtant réputée pour l’entente cordiale entre profs de MG et profs de MU, je ressens au quotidien ces petits caillous lancés par mes professeurs de mg aux étudiants ayant choisi un desc ( d’urgence ou autre d’ailleurs). Je me sens profondément généraliste dans mon approche et ma pratique de la médecine, mais impossible de me faire reconnaître comme tel par eux… Usant et vexant venant de la part de ceux que l’on considère comme ses pairs…
    Continue !

  2. Lulupette dit :

    Intéressant, et globalement d’accord ! Surtout en ce qui concerne la mise en place de passerelles entre MG et MU, même si les deux filières restent solidaires. Un médecin du SAMU me faisait remarquer : « retourner MG ? Je n’ai jamais prescrit d’antihypertenseur par voie orale, jamais de pilule contraceptive… »
    Même actuellement, ça manque de passerelles. Un MU qui a fait plus de 10 ans en urgence ne peut pas, à mon avis, retourner poser sa plaque et être compétent, sans une nouvelle formation (pas tout refaire non plus hein!) ; alors qu’est-ce que ce sera si les deux filières se séparent…

  3. Ambroisia dit :

    (je poste sur des billets « anciens » même si celui-ci n’est pas très vieux, mais c’est parce que ma maniaquerie me pousse à lire les blogs dans l’ordre chronologique …)

    Il y a un exemple de spécialité qui a été filiarisée il n’y a pas si longtemps, et qui pourtant n’a presque rien gagné en terme de reconnaissance, c’est la MG : toujours boudée par les étudiants (qui redoublaient volontairement pour ne pas avoir à la prendre lorsqu’ils étaient classés dans les derniers, du temps où c’était encore possible), pas tellement mieux considérée par les spécialistes (pour ce que j’en ai vu, en tout cas), bref c’est vraiment pas un très bon argument …

    Et encore une autre raison qui découragerait les étudiants à faire le DES de MU si jamais ça se réalise (ça a pas l’air de trop avancer pour l’instant c’t’histoire toutefois), c’est d’être « condamné » à être aux urgences toute sa vie sans possibilité de s’installer (les urgences la cinquantaine passée, bon …)(enfin je sais qu’il y a des urgentistes « vieux », mais c’est mieux d’avoir le choix quoi)

  4. Casque Houille dit :

    Adré , Présidente !!! Je suis esbroufée par ton éloquence et l’efficience de ton raisonnement . BRAVO !!!

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