Le Caméléon, Jekyll et le portefeuille

Derrière ce titre-à-la-con, se cachent 2 phénomènes et une requête. Nombreux sont les médecins, internes et externes qui devraient se reconnaître dans la description des mystérieux phénomènes ; qui s’y j’en crois les séries télévisées existent également dans d’autres pays que le mien. (En effet quelle meilleure référence bibliographique qu’une série télévisée à l’heure de l’Evidence Based Medicine !). À la fin, deux petits compléments spécifiquement destinés aux étudiants en médecine.

Le premier phénomène est ce que j’appelle le Syndrome du Caméléon. Pour avoir été externe, interne, médecin sénior ; en médecine d’urgence, en service de soins spécialisés et en médecine générale ambulatoire ; je crois qu’il se rencontre partout où existent successivement 2 stéthoscopes (ou +) différents pour un même patient dans le même contexte «aigu». Il semble que l’existence d’un rapport hiérarchique entre les 2 stéthoscopes favorise l’apparition du phénomène, mais c’est peut-être un biais de loupe. Je prendrai l’exemple d’un patient consultant aux urgences d’un CHU. Ce que je vous décris est une caricature, mais pas si éloignée de la réalité. Quand un patient arrive aux urgences du CHU, après triage éventuel voire prise en charge par le SAMU, triage par l’ Infirmière d’Accueil et d’Orientation, il est installé. Externes & internes l’ignorent, pensant être «seuls aux mondes», mais il est fugacement vu quasi-systématiquement par le médecin sénior (enfin en théorie) qui en quelques secondes à la couleur du patient sait si il peut laisser les «petits» gérer dans un premier temps ou pas. Bref. Ensuite, et parallèlement à la prise en charge infirmière, il est «médicalement» évalué par l’externe, puis l’interne, puis +/- le sénior. Ces évaluations successives sont crescendo plus courtes car plus ciblées d’autant qu’avec l’expérience on sait quoi chercher et comment. Elles sont l’occasion de demander au-plus-petit-que-soi «T’as fait les DDimères ?», «T’as vérifié les réflexes ?», «T’as appelé le médecin traitant ?». En premier, l’externe, consciencieusement-tout-bien-comme-il-a-appris va voir le patient, l’interroge sur ses antécédents et symptômes  et l’examine in extenso, rédige une première «observation» (voir plus bas). Il en réfère à l’interne, qui lui sort (par principe ne serait-ce que pour asseoir sa supériorité) quelques «T’as fait ?», ré-interroge brièvement le patient, puis l’examine sommairement, compile les résultats des examens, … rédige son observation ou complète celle du petit externe. Il en réfère au sénior, qui entre dans la chambre suivi par les petits, que Pierre Desproges mon idole absolu décrivait comme le «troupeau de sous-médecins serviles qui lui collent au stéthoscope comme un troupeau de mouches à merde autour d’une bouse diplômée», se présente comme le médecin ce qui lui vaut instantanément le respect voire l’admiration du patient (au grand dam des petits auxquels les patients ont demandé gentiment quand ils verraient le «VRAI docteur»), pose 3 questions, en même temps examine en 30 secondes chrono, et explique au patient quels sont le diagnostic, les principes thérapeutiques et l’orientation (domicile ou hospitalisation, …) qui en découlent. Au passage le sénior prend la peine de sortir à l’interne quelques «T’as fait ?» pour les mêmes raisons qu’expliqué plus haut, ce qui permet à l’externe quand il en est témoin de noter qu’il n’est pas le seul à en prendre plein la gueule de la part de son supérieur immédiat. Excluons de notre propos les patients déments, psychiatriques, ou présentant des troubles neurologiques (liés à un traumatisme crânien ou un désordre hydroélectrolytique telle qu’une hyponatrémie par exemple, …) biaisant leur discours. Le Syndrome du Caméléon, dont la fréquence est proprement hallucinante, est caractérisé par le fait que le patient, lors de l’interrogatoire visant à reconstituer l’Histoire de la Maladie (HDM), raconte à chaque fois une version différente, et répond aux questions à l’opposé. Ce qui n’est pas sans implications diagnostiques et thérapeutiques. Et qui brise la confiance-en-soi des petits, d’autant que bien que les séniors sachent pour l’avoir vécu à leur place que ce phénomène est réel, ils font semblant de l’ignorer à moins d’avoir déjà établi une relation de confiance profonde avec eux. Mais le turn-over des équipes aux urgences est tel que le trinôme externe / interne / sénior a rarement l’occasion de se reproduire à la prochaine garde. Prenons un patient qui entre pour traumatisme mineur de la cheville consécutif à une chute de sa hauteur. La question du traumatisme est facile à régler. La question du «pourquoi» de la chute est, elle, cruciale. Selon si la chute est mécanique (la faute au tapis qui a glissé), liée à un malaise bénin ou à un malaise cardiaque, les implications thérapeutiques vont de la bande agrippante sous le tapis au défibrillateur implantable. Ce qui n’est pas tout à fait pareil. Le patient a chu. (Il se présente au CHU, ok, je sors). À l’externe : «J’allais dans la cuisine et ce p….. de tapis a encore glissé, d’ailleurs je vais finir par le jeter, et du coup je suis tombé». L’externe : «Et vous vous souvenez de tout alors ? Et vous ne vous étiez pas senti mal avant ?», il répond : «ah oui oui tout allait bien, et oui je m’en rappelle fort bien, parce que j’ai cru que j’allais me cogner l’épaule-qui-me-fait-déjà-mal contre la commode, et heureusement je l’ai rentrée, et j’ai ma cheville qui s’est tordue d’ailleurs ça m’a fait rudement mal sur le coup, et [parle pendant 15 min sans que l’externe n’ose l’interrompre malgré les 30 patients qui restent à voir]». À l’interne, qui pose les mêmes questions : «Et bien j’allais aux toilettes, et en me levant j’ai senti ma tête tourner vous voyez, mais j’y suis quand même allé parce qu’avec cette gastro j’ai la diarrhée, et là j’ai eu comme un voile noir devant les yeux et j’ai eu comme un trou, je m’en rappelle pas, mais j’avais regardé l’heure et quand je me suis réveillé par terre dans le couloir en face du miroir de l’entrée, j’ai vu que j’étais tout pale et j’avais plein de sueurs, et que ça n’avait pas du durer bien longtemps parce que ça n’a pas du durer plus de 5 minutes hein docteur, 9h59 il était avant de tomber, et 10h01 [rires retenus de l’externe, suivis de regard assassin de l’interne à son égard] quand j’ai ouvert les yeux. [L’interne n’arrive pas plus à «diriger» l’interrogatoire alors qu’il doit voir les 30 entrants mais également trouver 15 places d’hospitalisation pour les patients déjà «cadrés» et que l’hôpital ne contient plus que 2 places hommes et 1 place femme au total.] Bon et puis petit à petit je me suis senti mieux, et d’ailleurs quand j’ai fini par me relever malgré cette cheville, j’étais bien plus rose et je me sentais mieux, hein docteur, et si y’avait pas eu cette cheville je serais pas venu vous embêter vous voyez ?». Au sénior, le MÊME patient, (je rappelle sans troubles psychiatriques ni neurologiques aigus ni chroniques), répond aux mêmes questions : «Et bien docteur j’étais devant le miroir de l’entrée en train de regarder si cette chemise n’était pas trop froissée, et je ne sais pas ce qui s’est passé parce que je ne me souviens de rien entre les deux et que c’était comme un trou noir me direz-vous mais je me suis réveillé par terre, apparemment j’ai dû m’effondrer et heureusement que j’avais le sac de linge de ma femme qui traînait là [tentative du patient de partir en digression sur la thématique de sa femme qui lui reproche de laisser traîner ses chaussettes sales mais qui laisse dans l’entrée des sacs de linges pour 6 mois lorsqu’elle doit juste partir en déplacement professionnel pour 2 jours à 40 km, mais tentative auto-avortée parce que le patient saisi qu’il aura l’occasion de raconter ça au jeune externe qui avait l’air d’apprécier qu’il lui raconte sa vie, en aparté, après, ce qui lui permettra de le prémunir contre les manies des femmes] parce que sinon j’aurais cogné la tête sur le carrelage [Note de l’auteur du billet : et oui grâce à votre femme, monsieur, et ses soi-disantes manies, vous avez échappé à un traumatisme crânien qui aurait pu se finir intubé-ventilé au déchocage avec mort encéphalique et don d’organes, alors on dit merci ma chérie et on met ses chaussettes sales dans le panier à linge et on lui offre un magnifique collier en or avec un bouquet de fleurs et un dîner aux chandelles] alors que là vous voyez finalement il n’y a eu que la cheville qui a du se tordre pendant que je tombais et alors docteur c’est pas méchant à quelle heure je pourrai sortir que je prévienne le boulot que je serai en retard. Ah oui tiens docteur je me demandais si ça avait un rapport avec les autres fois où j’ai eu comme des palpitations très fort qui ont duré quelques secondes. Non parce que vous savez dans la famille y’a quand même le cousin, mon frère et mon oncle qui sont morts jeunes et que les docteurs ont dit que c’était des morts subites comme ils disent.» Au passage le sénior repère, d’autant plus que l’histoire est évocatrice, les signes ECG frustres (avec aspect ECG de type III) que l’interne et l’externe n’avaient pas vu (parce qu’ils ne sont pas «évidents» à repérer d’autant que la pathologie est rare et son enseignement très parcellaire). Il va de soi que le patient avait éludé ses épisodes de palpitations et nié tout antécédent familial notable, y compris lorsque le terme de «mort subite» avait été prononcé, lors des interrogatoires menés par l’externe et l’interne. Résultat des courses, l’externe passe pour un con-incompétent-qui-aurait-pu-laisser-sortir-un-patient-grave, l’interne passe pour un con-incompétent-qui-aurait-pu-laisser-sortir-un-patient-grave, et le patient fait un séjour aux soins de cardio et rentre chez lui 10 jours plus tard avec un diagnostic de Syndrome de Brugada, un défibrillateur implanté, et toute sa famille a gagné un dépistage de la maladie. Le scénario (fictif mais imaginé à partir de scénarios vécus comparables) peut se présenter à l’inverse avec l’externe qui pense, souvent à raison en fonction des «éléments» qu’il a pu recueillir  à un diagnostic grave, alors que le patient n’a en fait rien de méchant, mais qu’il a fallu qu’il présente 3 histoires diamétralement opposées aux stéthoscopes successifs. Il faut noter que la présence des proches pendant l’interrogatoire ne change rien à l’affaire puisque mystérieusement ils tiennent eux aussi des discours girouettes aux médecins. À ce jour, indépendamment de l’expérience croissante entre externe et sénior, j’ai n’ai toujours pas réussi à trouver d’explication satisfaisante au Syndrome du Caméléon. Que ceux qui l’ont vécu (comme externes, internes et séniors), et sont assurés qu’il n’y ait pas eu de modification notoire dans les questions posées par les petits & grands médecins, mettent en commentaire à ce billet un «+» (+) (assorti de commentaires écrits si ils le souhaitent). De même, que ceux qui n’en ont jamais jamais fait l’expérience mettent un –. Je pense qu’il y a un sujet à étudier 😉

Les 3 types ECG du Syndrome de Brugada, sur le site du Dr Taboulet.
http://www.e-cardiogram.com/

J’appellerai Syndrome de Jekyll le deuxième phénomène. Il ne me semble en rien paranormal, contrairement au premier, mais n’en reste pas moins savoureux et de pratique quotidienne. Là aussi excluons les patients déments / psychiatriques / avec troubles neurologiques. Cela fonctionne que l’on parle au patient, à son entourage proche (époux, …), et parfois même à l’infirmière (à domicile, …) voire à des médecins (toutes les spécialités sont concernées, la mienne comprise). Enfin typiquement il s’agit du patient ou de son épouse attentionnée [qui ramasse ses chaussettes dégueulasses depuis 40 ans]. Il est évident que les patients ne sont pas des professionnels, et que parfois ils peuvent avoir des problèmes de compréhension de leurs pathologies (y compris par «déni» d’origine psychologique et lié à l’acceptation de la maladie) ou des questions qu’on leur pose. Vous interrogez un patient (le plus difficile c’est quand c’est à la régulation du SAMU et que donc l’interrogatoire est votre seul moyen immédiat de tâter le terrain) et vous lui demandez si il a des antécédents de santé. Parfois vous précisez (en fonction du contexte aigu) si il s’agit d’antécédents cardiaques, neurologiques, respiratoires, chirurgicaux, allergiques, ou de facteurs de risque cardiovasculaires et autres. J’ai tendance à dire : «Est-ce que vous avez des antécédents médicaux, des problèmes de santé, comme par exemple des problèmes cardiaques ou respiratoires ?(…) des allergies ? (…) vous avez déjà été opéré ? (…) est-ce que vous êtes suivi dans une clinique ou à l’hôpital ? (…)». C’est un choix personnel que de «diriger» l’interrogatoire ainsi, mais je tache de laisser la porte ouverte d’une façon ou d’une autre, et il m’apparaît important de faire ressortir des antécédents ayant des implications diagnostiques et thérapeutiques (interactions +++) rapidement. Le patient, ou son épouse, vous répond alors que non, ou alors vous fait un long discours sur le fait que parfois selon si il va pleuvoir ou pas, ou si c’est le matin ou l’après-midi, ses douleurs aux genoux viennent, mais qu’enfin cela ne lui arrive pas souvent et qu’il ne prend pas de traitement pour ça. A la question : «ok, très bien, et donc à part ces problèmes aux genoux, est-ce que vous avez d’autres problèmes de santé, des maladies, (…) ?», il vous répond par la négative. Vous prenez éventuellement la peine de reformuler la question concernant un suivi quelque part ou une notion d’hospitalisation, que nenni, le patient est clair, RAS. Vous passez alors à la question suivante : «Est-ce que vous prenez un traitement ?» que j’ai de plus en plus tendance à remplacer par la manifestement plus rentable : «Est-ce que vous prenez des médicaments tous les jours ?». Et là, souvent, il faut insister parce que le patient n’a pas l’air de considérer que le tout-petit-rikiki-traitement nécessite d’être cité (et ce d’autant plus qu’il n’a pas les noms en tête, et donc il faudrait qu’il se lève pour aller chercher l’ordonnance plus ou moins lisible [NB pour les étudiants : après délivrance par la pharmacie, il y a souvent en tout petit mais en caractères d’imprimerie la liste des médicaments au dos de l’ordonnance, Trucs & Astuces]). Vous insistez. Le patient vous dicte la liste que vous notez. Tahor®, Kardegic®, Levothyrox®, Coversyl®, Levemir®, Plavix®, Keppra®, Previscan®, Sotalol arrowwwwwwe, Inexium®, Bandelettes x, Dafalgan®. Ok. Donc, on avait dit, pas d’antécédents. À part : une cardiopathie hypertensive, rythmique et ischémique, une comitialité, un diabète insulinorequerant, une hypothyroïdie à la Cordarone®, et ah oui, exact, l’arthrose des genoux pour laquelle il y a le Dafalgan®. Du quotidien. Pluriquotidien. La discordance historico-thérapeutique. Le patient n’a pas de suivi, à part dans toutes les cliniques et hôpitaux de la région. Ça me fait toujours sourire, mais j’y pense, pour les quelques étudiants qui lisent ces billets, méfiez-vous des patients «sans antécédents». Plus bas petit commentaire au sujet de l’ordonnance (fin de 3e partie).

La requête. En urgence, d’autant plus que l’urgence est grave, il faut vite vite savoir quels sont les antécédents et les traitements. En urgence, les patients ne sont pas toujours en mesure de communiquer ces éléments. Idem pour leurs proches, ne serait-ce qu’à cause du stress. Il arrive en intervention SMUR que chez les patients, soit disponible et tenu à jour un «dossier». Je vous passe l’inutile-pour-nous dossier qui ne contient que les papiers de sécu, les ordonnances successives depuis l’invention de l’écriture (mais pas celles des 3 dernières années qui sont je-sais-plus-où-docteur mais celles-là-non-depuis-le-docteur-traitant-a-tout-changé), le prénom assorti du nom du village de l’IDE à domicile qui était celle qui venait il y a 10 ans (peu utile à 4h du matin), etc. Certains patients ont des dossiers, qui à leurs dires ont été constitués soit de leur propre initiative et de façon «autonome» soit avec une dose variable de suggestion et d’aide de la part du médecin traitant ou de l’IDE. Des dossiers super bien faits. Vous n’imaginez pas à quel point c’est utile. Je vous livre la formule qui est la plus «idéale» pour moi, dans le cadre de l’intervention nocturne, parmi ce que j’ai vu : porte-vue rangé à un endroit facile (y compris quand patient seul au domicile et inconscient) avec étiquette en gras imprimé DOSSIER MÉDICAL et nom prénom date de naissance (surtout si plusieurs personnes à la maison) sur la couverture. Contenu éventuellement organisé en sous-parties séparées par des feuilles colorées imprimées du titre de la sous-partie, mais cela n’est pas indispensable. Selon si sous-parties ou pas, préférer rangements des différents documents du même type (courrier du cardio versus courrier du pneumo versus ordonnances, etc) soit dans la même pochette (si pas de sous-parties) soit une pochette chaque. Les documents les plus récents à l’avant. Sous-partie 1 ou 2 : courriers médicaux. Ex-æquo 1 ou 2 : ordonnances en cours (éventuelle photocopie). 3 : ECG de référence ++++++ (même un malade sans cardiopathie, si un jour a eu un tracé PITIÉ donnez-lui en une copie même si le tracé est parasité, que vous soyez MG, spé, urgences, petit externe toi aussi PITIÉ). 4 Récapitulatif des numéros à joindre c’est à dire médecin traitant, IDE, spés éventuels, famille en précisant nom-prénom-lien de parenté-ville. 5 et suivants : papiers de sécu etc et tout autre document. NB à mettre en 1 si existe, bien que rare : en gros gras surligné : prérogatives en cas d’arrêt cardiaque si il y a eu discussion de limitation des gestes invasifs, dans le cadre d’une HAD pour néoplasie évolutive incurable avec soins palliatifs par exemple (vous n’imaginez pas le nombre de fois où la famille affolée de stress ne sait pas préciser ces éléments maintes fois discutés, ainsi que les cas où la jeune IDE remplaçante se retrouve dans cette situation sans pouvoir nous renseigner, d’autant qu’elle préfère taire ce qu’elle craint pouvoir être un souvenir erroné). Je vous suis infiniment reconnaissante si vous avez l’occasion de constituer ou faire constituer pour l’un de vos patients, un tel dossier, dont l’objectif, bien au-delà de me faciliter la vie, est avant tout d’améliorer la prise en charge des patients (en particulier par diminution du risque iatrogène, et je déteste par-dessus tout être iatrogène). Enfin dans le cas de patients ambulatoires mais néanmoins aux antécédents lourdissimes, j’ai déjà croisé des cas où le médecin traitant avait, en plus du dossier qui est à domicile, fait confectionner un mémo au format carte, tenant dans le portefeuille, rappelant de façon non exhaustive les antécédents & traitements les plus lourds du patient. Merci, chers confrères, je vous aime d’amour pour cela. Le TC sur le trottoir chez un patient sous AVK. L’allergie grave à l’Aspirine chez le coronarien (ininterrogeable à la phase hyperaigue de l’OAP / IDM). Le diabète insuliné de la petite dame démente dont le mari a été hospitalisé en urgence 1h plus tôt, qui erre dans un brancard aux urgences, et qui fait l’hypoglycémie parce qu’elle avait eu son insuline mais rien dans le ventre. Merci merci merci. Et merci aussi à tous ceux qui confectionneront de tels dossiers et cartes.

La 4e et dernière partie de ce billet est destinée aux externes et internes qui me lisent. Chers futurs-très-bientôt-confrères. Quel que soit votre projet professionnel, vous n’aurez pas tous l’occasion de faire un stage dans un SAMU. Dommage. Quel que soit votre exercice futur, l’objectif d’un stage au SAMU, qui de ma propre expérience et du retour que j’ai des étudiants que je côtoie est généralement rempli, est de 3 ordres, dont 2 bien plus difficiles à acquérir ailleurs. Le 1er est : évaluer très rapidement (<15 secondes) la gravité d’un patient. Par un bilan des fonctions vitales qui passe par tous vos sens, et qui devient dès votre 3e garde un automatisme en entrant dans la pièce, et que vous gardez toute votre vie professionnelle ensuite. Vous permettra de repérer la détresse respiratoire «peu bruyante» avant de vous intéresser aux passionnantes (sans ironie) calcifications sous cutanées palmaires du CREST Syndrome. Le 2e est de savoir, le cas échéant, effectuer les quelques gestes de secourisme voire médicaux qui sauveront votre patient car il sera encore vivant à l’arrivée des secours. Asseoir une dyspnée (un patient dyspnéique, on dit). Faire un massage cardiaque. Etc… Le 3e découle des 2 premiers, et dans mon cas d’externe c’est le SMUR qui me l’a le plus appris, mais d’autres stages y ont participé. C’est de savoir hiérarchiser et organiser votre pensée, et par conséquent votre observation médicale, vos objectifs thérapeutiques, et de fait votre ordonnance. Je crois me souvenir que le plan général d’une observation repose sur 1) Motif d’Hospitalisation / de Consultation, 2) Antécédents (médicaux, chirurgicaux, allergiques, statut vaccinal : hiérarchisés !), Mode de Vie, Traitement habituel, 3) Histoire de la Maladie, 4) Examen Clinique (dont paramètres vitaux chiffrés & ECG), … Se discute l’ordre d’apparition des Hypothèses diagnostiques, Examens Complémentaires, Conclusion (diagnostique), Principes thérapeutiques (objectifs hiérarchisés), Évolution. (je vous les ai mis dans l’ordre qui me semble le plus logique). Pitié, hiérarchisez l’examen clinique. Ne passez pas de la dermabrasion du coude à la diarrhée pour finir par la cyanose. Pitié. D’abord signes généraux et fonctions vitales, puis grossièrement neuro / cardiovasc / respi / abdo / … Quitte à mettre : Neuro RAS, CV RAS, Respi RAS, Abdo RAS, …, cutané : éruption vésiculeuse palmo-plantaire. Hiérarchiser vos écrits vous aidera à hiérarchiser votre pensée et réciproquement. Du coup, vos ordonnances : selon ce type de logique aussi ! Bien plus facile à lire à 4h du mat. Et PITIÉ quand vous ferez les courriers de sortie des patients, idem. Et PITIÉ PITIÉ PITIÉ à l’ère de l’informatique qui permet le «copier-coller» : jamais de courrier avec «J’ai revu Mr X… Je ne reviens pas sur ses lourds antécédents». Quels sont les patients qui font le + d’accidents aigus et dont le risque iatrogène est le + élevé ? Ceux qui ont de «lourds antécédents». Quel est le seul courrier médical qu’ils ont et qui vous permet de savoir comment orienter votre prise en charge à 4h du mat ? Le plus récent, celui avec écrit : «Je ne reviens pas sur ses lourds antécédents». Donnez 1 exemplaire du courrier médical «de synthèse» au patient, pour chez lui. Et un ECG. Merci beaucoup beaucoup beaucoup beaucoup pour vos, nos patients. Allez, pour la route, une histoire vraie pour vous rappeler que vous êtes importants. [Tout le propos ici n’émane en rien d’un «Prof», je ne le suis pas. Retranscription condensée de conseils reçus et s’étant révélés utiles.][tous les conseils donnés j’ai donc tenté de les appliquer][Ajout en Post-Scriptum : La loi de Murphy veut que c’est le patient inconscient «aux lourds antécédents» qui n’a pas son ordonnance avec lui,  dont le seul courrier médical disponible accessible contient «Je ne reviens pas (…)» et «Je ne modifie pas son traitement pour l’instant», et là, on a tout gagné.]

Il y a quelques mois, une brillante et fort sympathique externe qui était passée en stage au SAMU précédemment, a été confrontée dans un service à un arrêt cardiorespiratoire. D’un patient ou d’un visiteur, je ne sais plus. Avec ses co-externes, internes, séniors, IDE. Dans un service où ça n’arrive jamais. Enfin la preuve que non. Les premiers instants, elle n’a pas voulu outrepasser sa «place», et s’apprêtait à remplir les «taches» dévolues à nos externes lorsque nous partons en équipe sur un ACR. En quelques secondes, elle a réalisé qu’elle était la seule pour laquelle la prise en charge initiale était une succession d’automatismes. Ni elle ni moi ne jetons la pierre à ceux et celles qui l’entouraient. Parce que c’est le méga stress, qui ne «potentialise» pas les capacités de tout le monde, parce que pour beaucoup l’urgence vitale c’est l’horreur (et heureusement sinon tout le monde voudrait me piquer mon job !), parce qu’on ne fait bien que ce qu’on fait souvent. L’enjeu, vital (euphémisme !), lui a donné le «courage» de prendre la direction des opérations, devenant pour l’occasion le «donneur d’ordre» de ses collègues et chefs. Elle est passée à la tête. A envoyé l’AS 1 chercher le charriot d’urgences & hurler dans le couloir à l’AS 2 de prendre un téléphone, faire le 15 et rappliquer fissa. Fait mettre un plan dur. Fait faire le massage cardiaque, se relayer les personnes au massage. Fait mettre un défibrillateur semi-automatique. S’est saisi de l’ambu et a ventilé le patient sous O2 mural plein pot. Fait perfuser le patient et préparer une seringue d’adrénaline avec les dilutions pratiques usuelles. 1 cc = 1 mg. Le SMUR est arrivé et a pris le relais. (ce n’était pas moi). Je ne sais plus si le patient a survécu, et peu importe (pour le propos, pas pour le patient !), une prise en charge parfaite n’est malheureusement pas une garantie de succès. Elle a fait ce qu’il fallait. Comme une pro. L’intérêt du patient prime, prime sur tout notamment les rapports hiérarchiques. Tout le monde, du SAMU comme de son service, l’a félicitée, a juste titre. Je vous aime, mes jeunes et futurs confrères. Pour votre soif d’apprendre et de servir l’intérêt de vos patients. Ne les perdez pas, nous apprenons tous les jours, pour toujours mieux accomplir cette noble tâche qui est la nôtre. Le plus beau métier du monde.

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29 commentaires pour Le Caméléon, Jekyll et le portefeuille

  1. bichemkde dit :

    Ce post est une pépite d’or. Même moi, petite kiné, j’y retrouve des éléments essentiels dans ma pratique. Même moi, simple potentielle patiente, j’y trouve des éléments indispensables pour le « au cas où »…On ne souhaite jamais qu’un accident ou autre nous arrive, à nous ou à un membre de notre entourage, mais il est essentiel d’avoir prévu..juste au cas où…

  2. mikaël dit :

    Petite contribution à l’étude: +

  3. Greg dit :

    ++ (surtout aux urgences pédiatriques, entre les enfants qui ne comprennent pas pourquoi ils doivent expliquer trois fois la même chose et les parents un peu paniqués de se retrouver ici !)

    Un externe

  4. En un mot : MERCI !
    Et pour l’étude, jamais encore rencontré faute d’avoir pu encore le rencontrer 😉 Dans une ou deux semaine, peut-être ..?

  5. Docarnica dit :

    Juste une précision pour mes confrères , les logiciels médicaux ont en général une fonction qui permet d’imprimer un dossier médical résumé que l’on peut donner au patient avec tous les renseignements utiles y compris antecedents, derniers traitements, examens réalisés , allergies , numéro des proches. A imprimer et à donner à tout patient chronique.

  6. kevldc dit :

    Même si je ne suis quand D2, j’ai plusieurs « ++ » en tête 🙂
    Merci Docadrénaline pour ces papiers, ils sont d’une grande richesse pour moi

  7. Lulupette dit :

    + au sd du caméléon ! IRA importante, nécessitant dialyse, sans vraiment d’étiologie évidente. Moi (externe) : « prenez vous des anti-inflammatoires, chgt de ttt récent –> non » / le lendemain à la visite, PH : « que prenez vous quand vous avez mal au dos –> du Nurofen » :(( Voilà voilà…

    Et + pour le Jekyll : dans ma fac se raconte l’histoire (mignonne) d’un homme sans problème ni cardiaques ni pulmonaires…ancien greffé coeur-poumon 🙂

  8. docteurgece dit :

    Merci pour ce post (fleuve) très instructif !
    Comme beaucoup, je ++ pour le Caméléon.
    Comme toi, j’ai remplacé le « avez vous un traitement » par « prenez-vous des médicaments tous les jours ».
    Enfin, si je note toujours les ATCD sur les courriers pour les urgences et si je note toujours l’intégralité du ttt (hié-rar-chi-sé !) sur l’ordonnance (même si « celui-là comme c’est des boites de 50 il m’en reste j’en ai pas besoin ») en cas de malaise sur la voie publique, je n’avais en revanche jamais pensé au petit carton : je le ferai pour mes patients lourds ! (pour les allergies, en général, les patients ont une carte d’allergie…)
    Continue à nous écrire, DocAdrénaline : tu fais ça trop bien !

  9. kevldc dit :

    Je demande à la patiente: êtes vous diabétique.
    Elle me dit que non. Je note tous ses médicaments: lévothyroxe, POP, et une statine.

    L’après midi, le PH passe et demande si elle n’est pas diabétique. réponse de la patiente :  » Ha non docteur, pas de diabète. Je prend juste de la metformine ! »

    Caméléon forever …

  10. BabydoOc dit :

    ++ et même sur de la traumato genre « dans quelle sens s’est tordue votre cheville? », je dirais qu’il y a une petite majoration du phénomène et donc de la mortification de la jeune externe quand l’interne est gentil, a un beau sourire et sent bon \o/ mais je suis peut être parano…

  11. RIVIERE dit :

    Le syndrome du Caméleon existe aussi avec l’infirmière, elle pose ses questions obtient des réponses, le docteur passe (petit, moyen ou grand) il pose les mêmes questions et obtient d’autres réponses… Va comprendre !

  12. Greg dit :

    Mise en page illisible putain, faites un effort! C’est un mur de texte dont le contenu est intéressant mais c’est d’un chiant à lire! Ça vous trouerait le cul de rajouter quelques paragraphes?

    • docadrenaline dit :

      Écrit après 36h de veille. Je sais.

    • drkalee dit :

      Remarque judicieuse, mais peut-être un peu plus de politesse ne ferait pas de mal M. Greg!!

      • docadrenaline dit :

        Franchement, il a pas tord. J’ai pas encore eu le temps de reprendre ce billet, je voudrais l’illustrer un peu et aérer son contenu, sans rien supprimer.
        Pour ce qui est de la grossièreté, si vous m’avez lue vous avez pu constater que j’en fais usage … Je ne suis donc pas choquée !
        Mais je suis également touchée que vous preniez ainsi ma défense, en quelques sorte !

  13. openblueeyes dit :

    +!
    Aaah le fameux « mais j’avais demandé!! » que l’on a tous dis en tant qu’externe puis interne, et puis entendu dire par nos externes!
    Dans ce domaine, ce que j’ai le plus appris entre l’externat et l’internat, c’est reformuler et reposer les questions. Même si c’est les mêmes questions. Peut-etre que les gens de disent que ça doit etre important du coup, je sais pas, mais souvent ça paye!

  14. Greg dit :

    Mes excuses pour mon commentaire vulgaire et peu constructif, c’était au moins le 5ème post de blog que je lisais avec une mise en page abominable. Faut pas poster après 36h de garde 😀

    Je mets un + pour l’étude, qui ne devrait pas compter parce que mes patients font le caméléon quand je leur répète ce qu’ils viennent de me dire, et non face à trois personnes différentes. Je crois que ça s’appelle la méthode endémique (à vérifier).
    En gros, ça donne quelque chose comme ça :
    – Bonjour, je viens parce que j’ai mal au bras gauche
    – Bonjour, vous venez parce que vous avez mal au bras gauche?
    – Oui enfin quand je dis bras gauche, c’est plutôt l’épaule droite.
    – Vous avez des antécédents ?
    – Non.
    – Donc vous n’avez aucun antécédent ?
    – Non à part « liste d’antécédents longue comme le bras »

    Et ainsi de suite. C’est dingue comme les gens changent de discours quand ils entendent ce qu’ils viennent de dire 🙂

    • docadrenaline dit :

      Pas de souci, il en faut plus pour me choquer ! D’autant que j’avoue que c’est vraiment pourri comme mise en page. Quand j’aurai le temps je reprendrai ça et j’ajouterai des images.
      Le suivant est déjà mieux, non ? (on sent les 7 heures de sommeil passées par là !).

  15. Taoma dit :

    Joli post. Séduisante idée que d’aider les patients à constituer un dossier médical au domicile, je vais tenter de mettre ça en application.
    Pour le syndrome du caméléon : +++ (3 « + » pas seulement par déformation professionnelle, mais parce que ça m’est bien évidemment arrivé dans les 3 situations : externe, interne, sénior).

    • docadrenaline dit :

      Merci !
      Il ne s’agit pas de le faire pour tous les patients, mais c’est vrai que pour ceux qui sont (et/ou à chaque tiret) :
      – coronariens
      – en HAD
      – en fin de vie
      – polypathologiques +++
      – insuffisants respiratoires, rénaux, hépatiques …
      – sous AVK, insuline, antiaggregants…
      Ça peut être pas mal. Quitte à faire un truc succinct qui s’épaississe avec les années et la lourdeur croissante des pathologies.
      Surtout pour les patients qui vivent seuls !

  16. Gargamelle dit :

    Je vais faire ma mauvaise, la patiente un peu caméléonne 😉

    « bonjour pourquoi vous venez ?
    – j’ai mal au reins.
    – des antécédents ?
    – [cogitations intense] [mode réflexion ON] Ben j’ai 32 ans, mon grand, donc euuuuuuuuuh oui j’ai vécu. Je te parle peut être pas de mes entorses hein ,j’ imagine que tu t’en fiches, idem pour les multiples angines à répétition. Bon je te parle de ma lutte avec mon endocrino pour savoir pourquoi ma thyroïde joue a cache cache ? Mmmmmmmmm un peu éloigné peut être… Je te parle des 4kg de bébé qu’on m’a retourné dans le bide lors d’une césa ratée il y a 10 mois ? Mais non l’utérus c’est pas les reins. Euuuuuuuuuh je te parle de ma carie d’hier ? Non pas ça…. de mon diabète de grossesse ah ouiiiiiiiiiii là on se rapproche. Ou pas. Du fait que cette douleur m’arrive tous les ans et que tes collègues ont jamais su si c’était une pyélo sans fièvre ou un calcule introuvable ? Là je suis dans le sujet mais tu vas encore me prendre pour la tarée de service » [mode cogitation OFF] bon ben oui un peu mais je sais pas trop.
    – Et sur l’échelle de la douleur ?
    – [mode OFF: « oh non pas cette fausse bonne idée ! »]. Ben ça dépend. La votre ou la mienne, d’échelle ? J’imagine que j’ai moins mal que le patient qui vient de passer sous une voiture qu’on a croisé tous les deux à l’instant mais vous savez la douleur j’y ai jamais été trop confronté. On va dire moins que la ventouse sur césa lors de la naissance de mon fils et des deux médecins qui me plaquent sur la table, mais plus que pour l’entorse. Désolée c’est un peu mes seule références…
    – Ok très bien. On va venir vous voir »

    Youpi la vie. T’es qui toi ? tu as du me dire ton job mais comme j’ai ps l’organigramme sous les yeux j’ai pas imprimé, enfin non tu m’as dit ton job mais je ne sais juste pas ce qu’il recouvre. Qui va venir me voir ? C’est quoi la suite ? J’en ai pour trois heures ou 10 ? Et « au revoir » ça t’aurait arraché la mâchoire ? D’ailleurs je vais te revoir ou pas ?

    Maintenant on répète ça 4 fois de suite avec 2h d’intervalle entre et un interlocuteur différent à chaque fois. Au finale… « Au fait, je lui ai dit pour la prise de sang de la semaine dernière pour la cortisol ou pas ? ». Bref. Être patient c’est parfois du boulot 🙂 Même si on les aime nos urgentistes. Ou pas.

    Oui parce qu’il y a aussi l’urgentiste à la ramasse. Rencontrée avec mon cher mari (sur le brancard) et moi.
    – Ouh la la vous avez mal au genoux gauche a tel point que vous pliez mal. Des antécédents ?
    – Oui une maladie orpheline sur la jambe gauche justement. 1000 cas en France. Œdèmes, paquets variqueux etc… et sinon hier je me suis cogné le genoux.
    – Ok euh nan mais en fait je connais pas votre maladie. Oh tient, c’est rigolo vous êtes arrivé à 36 mais là vous êtes à 40.5. Bon bougez pas je vous emmène à la radio à mon avis vous avez une fracture du genoux. » >< (véridique je vous jure que ce n’est pas un gag)
    3 (vraies) heures plus tard, "grand ponte" débarque avec "jeune urgentiste"
    – et lui ? Je l'ai envoyé à la radio pour une fracture du genoux. Ah ben attendez ça revient. Ah ben non c'était pas une fracture.
    – Et le vomi ?
    – Oh rien ça c'est la fièvre et la douleur. Mais son truc sur le genoux ça ressemblerait pas à un eczema.
    – Oh ça doit être ça. Une petite infection. Allez une crème et consultez dans 3 jours si c’est pas parti."
    Oups, c'était un érésipèle.

    Mais bon. J'oublierais jamais la jeune gynéco qui a sauvé mon bébé et le débriefing qu'on s'est fait toutes les deux, les larmes aux yeux. J'ai peut être été son bizutage, mais franchement la joie en valait la peine pour nous deux.
    Deux ans plus tard je la cherchais encore dans les couloirs pour la remercier et lui présenter mon fils 😉

  17. Lucette dit :

    J’arrive longtemps après la bataille, le mystère à peut-être déjà été résolu, mais je vais tenter une réponse de patiente sur le syndrome du caméléon (et ça se recoupe avec Jekyll).
    Je vois pas mal de trucs qui peuvent jouer (pas mutuellement exclusifs) :
    – premier passage : dans le stress, on répond avec le premier truc qui passe par la tête, c’est instinctif, pas creusé.
    – 2e passage : on a eu le temps de se calmer un peu, éventuellement de réfléchir aux premières questions posées, on rajoute ou modifié des infos.
    – 3e passage : la 2e session à aussi fait réfléchir, et on commence à se dire, « tiens, y aurait pas un lien avec ça ?
    – on voit que les pros ont plein de trucs à gérer, donc on essaie d’aller à l’essentiel (sauf que vu qu’on n’a pas les connaissances médicales, on ne sait pas du tout ce qui est vraiment essentiel)
    – on est perdu par les termes médicaux : même « antécédents », ça peut être compris comme « vous avez déjà eu ça ? », donc tout ce qui n’y ressemble pas énormément, on zappe…
    – certains peuvent avoir l’impression que de déballer une liste d’antécédents longue comme le bras, ce serait se plaindre, et ne pas aimer ça.
    – une méconnaissance du traitement pris et de la (des) pathologie(s)
    Y en a possiblement d’autres, hein. Le côté « vrai docteur », ça peut faire sortir des choses.

    Perso, j’ai beau être confrontée régulièrement au monde médical, et être relativement au courant de ce que j’ai (et donc ce qu’il faut signaler), quand je me retrouve à l’hosto pour ma cure d’anti-tnf, il m’arrive de ne sortir des trucs potentiellement importants qu’au 2e passage, parce que déjà, c’est le matin (et j’aime pas le matin), si j’ai dormi 2h je suis contente, j’ai super mal, etc. Et les infos me viennent après que l’externe/interne soit passé, généralement quelques minutes après y a une petite loupiotte qui s’allume dans ma cervelle.
    Bon, maintenant, je me fais un post-it, mais c’est parce que je me suis aperçue que je perdais…
    Donc dans le stress des urgences/du smur, même pas ça m’étonne qu’il faille plusieurs séries de questions pour arriver aux infos pertinentes.

    Et à part ça, je vais me faire un dossier médical selon tes recommandations, parce que les ordonnances, bio et courriers en vrac dans le sac à main et ailleurs, ce serait un enfer en cas d’urgence. Merci !

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