Les lois de la physique

Parait qu’il faut que je vous raconte une analgésie. Dixit un privilégié, un collègue qui est actuellement le seul à connaitre l’existence de ce blog. Allé, soyons fous, partons sur une route. Fréquentée. Qui roule bien. Trop bien. Du type pseudo-tronçon de voie rapide limitée à 90 km/h sur lequel les usagers foncent comme des bourrins, pressés d’arriver avec 10 secondes 1/2 d’avance au bouchon qui se forme inéluctablement dans le goulet d’étranglement 1 km plus loin.

Mr Sapic, 34 ans, motard casqué avec toute la panoplie du motard (ce qui lui évitera par la suite le peeling intégral), remonte les 2 voies (route à 2×2 voies) sur la droite, à la limite de la corde d’arrêt d’urgence (1 m 50 de large, j’appelle pas ça une bande). Il est 17h, et par miracle ça circule encore relativement bien. Y’a du monde mais les automobiles arrivent à faire des pointes à 110 km/h, moyennant des distances de sécurité de 50 cm. Un automobiliste, un peu dur d’oreille (n’aurait pas entendu le vrombissement de la moto), absorbé par un sms, donne un coup de volant sur la droite. Dommage, juste au moment où Mr Sapic se trouvait à sa hauteur.

Que nous dit le Théorème de l’Énergie Cinétique ? Qu’entre 2 véhicules, celui qui est le plus lourd et le plus rapide gagne. Nous voilà donc devant un énième match routier, dont les résultats sont : Voiture 1 – Moto 0. Alors que la voiture souffre de dégâts carrossiers mineurs, la moto de Mr Sapic décrit une trajectoire chaotique sur quelques dizaines de mètres, avant d’opérer une transformation apparente sensible, ne ressemblant plus des masses à une moto au décours. Et son conducteur choit. Merci le casque, merci la panoplie, merci la chute-dans-le bon-sens, Mr Sapic se mâche un peu tout le côté gauche et s’abîme bien la jambe gauche, mais pas plus. C’est pas son tour de donner ses organes.

La cavalerie arrive. Pompiers et SMUR. Forces de l’ordre dans un second temps. Le périmètre est sécurisé (nan parce que perdre un externe, percuté par une voiture, lors d’une intervention, ça fait désordre). Les gestes « secouristes » sont effectués (retrait du casque, maintien tête, collier cervical, …). Mr Sapic est conscient, orienté, sans signe de focalisation. Ventile normalement. Maintient une tension ça-pourrait-être-pire (125/70) mais pas-géniale-étant-donné-le sexe / l’âge / la douleur. Un peu rapide du palpitant quand même, 120 bpm. L’hémoglobine microméthode est bonne (comme souvent initialement). Sur le plan lésionnel, crane RAS, rachis RAS, thorax RAS, abdomen RAS [et absence d’hémopéritoine sur l’échographie extra-hospitalière réalisée par votre serviteur (servitrice, ça ne se dit pas, hein ?) (dite FAST écho pour Focused Assessment with Sonography for Traumas)], bassin RAS, membres supérieurs : contusion simple du gauche, membres inférieurs : aie aie aie la jambe gauche. Douleur 10/10, flaquasse-de-sang-bien-rouge-sur-la-chaussée, plaie sous le genou 8 cm de haut, 6 de large, par laquelle sort le fragment proximal du tibia quasi-perpendiculairement (étant donné la fracture complète du tibia et le tonus du quadriceps fémoral) avec oh-voilà-la-source-de-la-mare-de-sang ; le fragment distal lui étant remonté sous la chair à hauteur du genou mais coté interne, créant un 2e genou menaçant la peau. Par chance pas de déficit neurologique d’aval, et les pouls sont conservés.

Les objectifs sont : ralentir le saignement (en réduisant / immobilisant) et éviter le désamorçage sur les-jeunes-gardent-une-bonne-tension-jusqu’au-crush-parce-qu’ils-ont-les-surrénales-toniques (ce qui implique renflouer la machine et pas passer la semaine sur place), limiter le risque de complications secondaires (infection, embolie graisseuse, …) et SOU-LA-GER le patient. Je conviens que pour le lecteur néophyte toutes ces explications sont lourdes. Mais quelques étudiants en soins (médecine, infirmier, …) lisant ce blog, je détaille pour eux.

C’est parti en avant mon kiki, gros cathéter, remplissage (pour les fans : NaCl 0,9% 1l + Voluven® 500 ml), ET PIM analgésie. Perfalgan® 1g + Profenid® 100 mg + Sufenta [plus fort (on fait des µg et non des mg) et peut-être-plus-rapide (mais c’est pas sûr) que la Morphine)] bonne louche et petites louches (= Titration). Quand la douleur commence à sérieusement moins faire la maligne, on se prépare pour réaligner / couvrir / immobiliser. Vous r’prendrez bien une petite louche de Sufenta, et avec ça Mr je vous mets une bonne louche de Kétamine avec une chouillette de Midazolam (limite le bad trip kétaminien). Aux doses qu’on utilise dans ce type de cas, la Kétamine ne fait pas dormir. Par contre, elle fait bien partir les patients, qu’il faut accompagner verbalement vers décrivez-moi-vos-vacances-idéales, afin de limiter le bad trip. A ce stade, c’est le moment que j’aime. Voir un type qui s’est fracassé la jambe, sourire jusqu’aux oreilles, me raconter avec moult détails qu’on-ne-répétera-pas-parce-que-ça-relève-du-secret-médical ses vacances idéales. C’est super gratifiant de soulager la douleur efficacement. C’est assez marrant aussi d’entendre ces patients se marrer. Et vas-y que j’te tire sur la jambe bien fort pour la réaligner. Pendant que le patient glousse comme un idiot. Que j’inonde l’affaire de Bétadine®. Que je protège et immobilise (compresses stériles, champs stérile, attelle à dépression).

Allé en route. Pim pam poum, respect de-principe de l’axe du rachis, mise en condition finale, camion des pompiers, antibiothérapie IV faite, et-maintenant-je-vais-vous-faire-un-peu-de-Morphine, parce que le Sufenta ça n’agira que jusqu’à l’hôpital, donc on commence déjà à prendre le relais. Pim pom pim pom.

Bon évidement passage obligé Urgences-Bloc Opératoire-Après. Va pas gambader de sitôt, le pauvre Mr Sapic. Mais a bien aimé la bonne soupe.

25 µg de Sufentanyl, 15 mg de Kétamine, 2 mg de Midazolam, 1 g de Perfalgan®, 100 mg de Profénid®, 15 mg de Morphine. IV. + Le remplissage, les antibios, et l’antiseptique larga manu (quand on aime, on ne compte pas). Un visage souriant.

J’adore les analgésies 🙂

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22 commentaires pour Les lois de la physique

  1. Docarnica dit :

    Sauveteure me paraît bien au féminin chère Docteure ! Je rêve que vous soyez les deux si un jour je me crache dans votre région . Mieux qu’Urgences. Bravo .

  2. Les analgésiques certes, mais ce qui n’est pas compté, dans cette histoire, c’est bien l’adrénaline ! Par déduction, elle est aimée aussi (quand on n’aime on ne compte pas, c’est bien ça ?). Quels rebondissements !
    Pour la culture, parmi les apprentissages extraordinaires, je rajoute cet article à la liste. Ah oui, et les kétamines qui sont susceptibles d’entrainer des EMI (entre autres), ça, je le range dans la catégorie des « P’tits trucs sympathiques à placer dans les diners mondains, à condition qu’il y ait un scientifique compatible dans l’assistance ».
    Merci pour ce bel article qui ne manque pas de piment !

    • docadrenaline dit :

      Pour la culture médicale, et étant donné que l’apprentissage de la médecine c’est du compagnonnage, je réponds à mon jeune et futur confrère : note l’importance de la co-analgésie, et le caractère multimodal : plusieurs molécules valent mieux qu’une, notamment lorsqu’elles agissent à différents endroits ; rassurer ça soulage, immobiliser aussi.
      Et l’anticipation de la pharmacocinétique c’est important aussi. L’idée c’est qu’à partir du moment où on pousse le 1er analgésique dans la perf, ça soit la fin du cauchemar pour le patient. Sans risque de rebond fin-de-dose.
      La douleur a un rôle d’alerte. C’est bon, Mme la douleur, on le sait que le Mr a la jambe cassée ! Maintenant vas t’en !

      • Mais le fait de donner plusieurs molécules à un patient n’entrainerait-il pas un risque d’interactions médicamenteuses ? Bien que je pense que les associations d’analgésiques doivent être connues et par conséquent prévues, dans un cas d’urgence comme celle-ci où on n’a pas forcément le temps de tailler une bavette avec le M. (qui j’imagine n’a pas vraiment la tête à traduire ses cris de douleur en phrases intelligibles), il suffit de tomber sur le patient allergique ou avec une forte tolérance à la morphine (par exemple) et on pourrait se retrouver un peu embêté non ? Oui, je plaide coupable d’avoir reçu un enseignement du type « la polymédicamentation c’est maaaal ! ».

      • docadrenaline dit :

        Si si, tu peux parfaitement demander à ton patient :
        – si il a des allergies notamment médicamenteuses
        – si il prend un traitement
        – si il a des antécédents ulcéreux
        Et ce d’autant que de parler avec lui fait partie intégrante de l’analgésie (on a moins mal quand les soignants nous parlent et nous écoutent que quand ils font comme si on était pas là).
        Sinon, c’est qu’il a des troubles de la conscience, secondaires au trauma crânien et/ou à l’hypovolémie, l’hypoxie, etc … Auquel cas tu dois protéger ses voies aériennes et donc l’intuber (en séquence rapide = hypnotique + curare) et le sédater (classiquement hypnotique de type benzo ou autre + opiacé).
        La polymédication n’importe-quoi-esque c’est mal, mais la coanalgésie multimodale c’est le BIEN. Les molécules que j’ai cité ont des interactions bénéfiques synergiques, mais pas d’interactions dangereuses.
        Quant à l’allergie à la morphine, elle n’existe quasiment pas.
        Ce qui existe par contre, c’est des IDE ou toubibs qui poussent la morphine en flash comme des bourrins ce qui donne inconfort et nausées +++. Si tu fais la morphine en IVD mais IVDL (par exemple : seringue de 1mg /ml, 10 ml, en poussant 1mg, quelques gouttes de sérum phy, 1mg, sérum phy, ainsi de suite ce qui t’a pris moins d’une minute) tu n’as pas ce type de problème. Reste les patients qui sont nauséeux ++ sur l’association Trauma crânien mineur + transport avec virages et coups de freins + opiacés : EN AUCUN CAS ne doit restreindre l’analgésie opiacée, mais tout à fait contrôlable avec aménagements d’installation du patient (proclive mieux que décubitus) et antiémétiques IVD d’usage facile (si je vais ramener en hélico et que je fais des opiacés, je mets un antiémétique dans la soupe d’emblée). Et le petit bolus de serum phy ça aide, parce que ça limite les symptômes vagaux, dont les nausées.
        Enfin rappelons que la douleur, sur le plan physiopathologique, est délétère.

      • docadrenaline dit :

        J’espère que mon ton n’est pas trop pontifiant !

      • Pas du tout, on sent surtout la maitrise (normal, peut-être, diras-tu, mais symbole d’espoir pour nous autres pauvres néophytes). Ok pour tout. Notamment pour les associations d’analgésiques « pré-établies » : pas d’effet négatif d’interaction, mais que des synergies positives en général puisqu’elles sont réfléchies dans ce sens.
        En fait, concernant la morphine : on a vu qu’il était possible de développer une certaine tolérance nécessitant d’augmenter les doses. Mais même dans le cas où le patient n’est pas en état de nous le communiquer (confusion, oubli, etc…) on doit s’en rendre compte j’imagine. Surtout qu’apparemment, on ne l’utilise pas toujours en première intention (cf ici : Sufenta(R) ). Ok !
        Merci merci 😀

      • docadrenaline dit :

        L’effet « tolérance » aux opiacés ne s’applique pas en urgence, à l’exception des patients toxicomanes. Ensuite il y a des posologies à connaître, que ça soit dans les doses de charge que la titration, ainsi que des intervalles. Tout ça tu l’apprendras. Mais douleur intense = opiacés d’emblée.
        Une de nos premières missions de soignants, quels que soient nos exercices et spécialités, c’est de soulager la douleur de nos patients.

  3. Ps : Ce commentaire doit être supprimé après modération. Petite faute dans le 3ème paragraphe «opérer unE transformation apparemment … ». Voilà, pour une fois que j’en vois une de ces saletés de fautes d’orthographe 😛

    • docadrenaline dit :

      Pas besoin de supprimer le commentaire. J’assume, d’autant plus que je peux me réfugier derrière une de mes excuses bidons favorites : j’étais de garde 24h hier. Faute corrigée, merci !

  4. Heidi dit :

    Chouette article! j’ai aimé d’amour intense et sincère le médecin d’Air Glaciers qui m’a donné du Fentanyl à la demande juste après mon accident de ski et ensuite, pendant tout le trajet en hélico!
    En fait, j’ai aimé tous les anesthésistes de la terre à ce moment-là! (et je les aime toujours!)

  5. Heidi dit :

    merci DocAdrenaline… ici, au Smur, on utilise l’Ultiva ou le Fentanyl (ne me demandez pas pourquoi, je n’en sais rien!)…
    Pour la suite, c’était une « simple » luxation de la hanche… pour le moment, ça se passe bien! 😉

  6. ALiCe__M dit :

    Merci pour ce récit, ça rassure de savoir qu’il existe des urgentistes comme vous : humains, compétents… et pleins d’humour.

  7. Mélanie dit :

    On ne dit pas « votre servitrice », mais… votre servante, tout simplement, comme dans une pièce de théâtre de Molière 😉
    Je vais aller lire la suite, j’ai préféré faire le commentaire avant de lire le récit que j’imagine grave et qui me dissuadera d’envoyer ce commentaire futile 😉

  8. Ambroisia dit :

    Je découvre votre blog et je regrette que ce ne soit que maintenant, et pas avant jeudi dernier – car jeudi dernier je passais mon examen de « Module 6 », module qui regroupe les items sur la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs (je précise parce que je sais pas depuis quand c’est organisé comme ça, sans vouloir sous-entendre que vous êtes vieille !)

    Donc bref ce poly était le poly le plus chiant du monde, parce que les profs ont été incapables de nous expliquer concrètement comment prendre en charge une douleur et notamment en urgence (c’est rageant parce que ce sont des items extrêmement utile pour la pratique – enfin pour ce que j’en vois du haut de ma D2) ; du coup je vous remercie pour ce post et surtout pour les réponses à Litthérapeute !

  9. Casque Houille dit :

    Servitrice , j’aime bien aussi , tout comme , pourquoi pas , servitoresse qui rimerait avec vengeresse… Et l’automobiliste au SMS , dans tout ça , vous lui avez tranché un bras ?

  10. Casque Houille dit :

    Servitrice , j’aime bien aussi , tout comme , pourquoi pas , servitoresse qui rimerait avec vengeresse… Et l’automobiliste au SMS , dans tout ça , vous lui avez tranché un bras ?
    …Hé ! Surtout pas « sauveteure  » , c’est affreux!!! Féminiser un nom , ce n’est pas lui coller un e au cul ! Pour rappel à Docarnica , on passe du directeur menteur à la directrice menteuse… Et les gens âgés parlent de leur Doctoresse , qui est un bien joli mot ! 😇

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