Arrêt cardiaque du coeur

La plus grosse urgence, en SMUR, c’est l’arrêt cardiaque. Ok c’est une évidence.

En général c’est ce qu’on appelle un «Départ réflexe». Les témoins appellent le 15, l’ARM (auxiliaire de régulation médicale) prend l’appel, checke l’adresse et pose quelques questions concernant le motif de l’appel. Dans le SAMU où je bosse, comme dans la plupart je crois, il peut déclencher l’envoi d’une équipe de SMUR (Service Mobile d’Urgence & de Réanimation) avant régulation par le médecin régulateur, sur protocole, pour certains motifs. Parmi ceux-là, l’arrêt cardiorespiratoire. Cette procédure permet de minimiser les délais d’intervention. Alors que les secours sont déclenchés, le permanencier (ARM) (ou le médecin régulateur) fait faire les gestes de premier secours aux témoins. Guide le massage cardiaque.

Parfois les témoins ne pratiquent pas la réanimation cardiopulmonaire (RCP). Par exemple lorsqu’il est évident que la personne est décédée depuis longtemps (raideur cadavérique, etc…). Ensuite les secours arrivent. Le plus souvent les pompiers arrivent avant le SMUR. Ils prennent le relais en ce qui concerne le massage cardiaque. Ils mettent en place un défibrillateur semi-automatique, qui délivre un choc si le rythme analysé est choquable.

Arrive le SMUR. La cavalerie. La question qui se pose alors est : on y va ou on y va pas ? Réanimation invasive ou pas ? Décision médicale. C’est pour ma pomme, donc. La décision doit être prise rapidement. Les critères qui interviennent sont nombreux. En voici quelques-uns (il s’agit des critères sur lesquels je fonde MA décision, et en aucun cas de recommandations !) :

– Signes en faveur d’un décès remontant à plusieurs dizaines de minutes voire heures = rigidité, livédo, froideur, …

– Age et comorbidités : 90 ans grabataire cancéreux … versus le reste.

– Durée du «No flow». C’est le temps entre l’arrêt cardiorespiratoire et le début du massage cardiaque. Si il est certain que les témoins ont vu la personne s’effondrer à 13h et que le massage cardiaque a été débuté à 13h30, non, je ne réanime pas.

– La fameuse mydriase bilatérale aréactive, lorsqu’elle est présente. Clairement ne me suffit pas à décider.

– Causes réversibles évidentes.

– Irréversibilité évidente (suicide par arme à feu avec la moitié du crâne et du cerveau arraché, … bon appétit à ceux qui allaient passer à table).

– Besoin de la famille. Et là, faut que j’explique. Parfois, alors que «c’est mal engagé», comprenez je-ne-suis-pas-super-optimiste-voire-pas-du-tout, quand on arrive, l’épouse dit «Il est mort, n’est-ce pas, docteur ?». Dans ce cas, je me dis que la famille a compris, a déjà intégré cette idée. Et à moins d’avoir cliniquement des éléments qui sont en faveur d’une réelle chance de refaire partir la machine, et d’avoir un jour des signes de réveil, je me contente de confirmer. Arrêt du massage cardiaque. Sans passer par la case «perfusion, adrénaline, intubation, …». D’autres fois, au contraire, alors qu’il est clair que jamais on arrivera à faire repartir le cœur, et que quand bien même on y arriverait, aucun réveil n’est possible même avec la meilleure des prises en charge ; parfois donc, à notre arrivée, les proches sont en train de mettre toutes leurs forces dans le massage cardiaque. Ils donnent tout. Ils ne l’avaient souvent jamais fait auparavant, même sur un mannequin lors d’un brevet de secourisme. C’est le SAMU, au bout du fil, qui le leur a enseigné. En temps réel. Qui est resté en ligne avec eux, pour les guider, et les soutenir. C’est dur de faire un massage cardiaque. C’est horrible de masser quelqu’un qu’on aime. C’est exténuant aussi. C’est long, long, très long d’attendre les secours. Le désespoir pointe son nez avant les gyrophares. Il faut continuer. Dans le téléphone, il y a quelqu’un qui dit : «Allez, accrochez-vous, je sais que c’est dur. Continuez le massage cardiaque. Je compte avec vous. 1 2 3 4 5 6 7 ….. Allez, encore, ne vous arrêtez pas tant que les secours ne sont pas arrivés». Le SMUR arrive tel le sauveur. Prend le relais au massage. Et là, je me pointe, avec ma petite tête de fille de 30 et quelques piges, et je demande comment ça s’est produit. Non, même si il n’y a AUCUN signe pronostique favorable, je ne peux pas arriver et dire «On arrête la réanimation». Je trouve ça inhumain. Et puis, comme le dit un de mes collègues bien plus expérimenté que moi, parfois, les proches ont besoin des 24-48h pendant lesquelles le patient est en réanimation (arrêt récupéré, donc), pour se faire à l’idée. Au terme de ces 24-48h, après moult discussions, le réanimateur leur annoncera l’absence d’activité cérébrale et une LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) sera entreprise, aboutissant au décès.

Ok je suis médecin, c’est mon boulot, ça fait partie de mes prérogatives. Ok, je suis certainement encore trop jeune et inexpérimentée. Disposer, en une seule sentence, du droit de vie ou de mort. Oh me direz-vous, c’est pas parce que je décide de poursuivre la réa que le patient vivra. Mais enfin de quel droit puis-je arriver comme une fleur et dire «On arrête la réanimation» alors que la famille a donné toute l’énergie qu’elle avait dans le massage cardiaque du patient jusqu’à ce que j’arrive avec mes gros sabots ?

En général on se donne 1/2 heure de réanimation médicalisée, lorsque celle-ci est entreprise, et ensuite on arrête. Exceptionnellement dans certains contextes (hypothermie, certaines intoxications, patient très jeune et cause réversible évidente …) on peut être amenés à transporter le patient à l’hôpital tout en poursuivant le massage cardiaque. Mais hors de ces situations rarissimes, soit on réanime, soit on ne réanime pas. Et dans le cas où on réanime, c’est 30 min de réanimation médicalisée, au cours desquelles je retourne régulièrement voir la famille pour leur expliquer ce qu’on fait, ainsi que le fait que si le cœur ne repart pas maintenant, on arrêtera. Pour les préparer. Je leur exprime mon empathie, les préviens du fait qu’il est rare d’obtenir une RACS (reprise de l’activité cardiaque spontanée), et que RACS ne signifie pas chances de réveil.

Je n’en récupère pas beaucoup des arrêts. Y compris sur ceux pour lesquels on réalise une réanimation médicalisée intensive. Je suis peut être mauvaise. Au terme du délai pré-annoncé à la famille «Si nous ne parvenons pas à refaire partir le cœur de votre père dans les x minutes qui arrivent, et que persistent tous les signes pronostiques défavorables dont je vous ai parlé, alors nous arrêterons les manœuvres de  réanimation», je vais vers l’équipe SMUR-pompiers (plus rarement SMUR-ambulanciers privés) et j’annonce : «On arrête la réanimation. Heure du décès [là je sors mon portable de ma poche ventrale pour regarder l’heure] : 14h02».

Ensuite, je m’occupe (et j’occupe les proches) avec la paperasse : certificat de décès, … Pendant que le reste de l’équipe enlève le matériel (patchs du défibrillateur, perfusion, intubation, …) et installe le défunt à l’endroit indiqué par la famille (dans son lit le plus souvent).

Chaque cas est unique. Chaque membre de l’entourage du défunt est unique. Pourtant, je m’aperçois que mes phrases réconfortantes tournent presque toujours autour des 3 mêmes thématiques.

– «Il/elle n’a pas souffert». Je crois que ça les soulage beaucoup, les proches. Raison pour laquelle j’ai horreur des arrêts qui surviennent dans un contexte de «ça faisait 2 heures qu’il se plaignait de la poitrine» «depuis une semaine il était gêné pour respirer». Parce que sinon, ma litanie, c’est de dire que c’est peut être très brutal pour eux, les proches, mais que le patient, lui, n’a rien ressenti, et que ses derniers instants ont été agréables, entouré de ses proches.

– Dans un registre voisin, nous avons le «oui mais il aurait peut-être préféré cela que de partir au terme d’une hospitalisation pour une longue maladie»

– «Vous avez fait ce qu’il fallait». Même quand c’est pas vrai. Exemple l’épouse qui voit son mari s’effondrer et qui est incapable de s’approcher de lui et de lui prodiguer le massage cardiaque. Oui mais l’épouse a appelé les secours. Et puis ça sert à quoi (le plus triste, c’est qu’elle le demande : «Docteur, c’est horrible, vous croyez que si…?») de culpabiliser les gens ? Ils souffrent assez. L’occasion ne se reproduira pas. «Hier [un dimanche] tout le temps où on était avec elle, elle s’est plaint d’avoir mal dans la poitrine, que ça lui faisait une barre, là, et elle nous a demandé d’appeler un docteur. On a appelé son médecin, mais il n’était pas là. Alors on a pensé que ça pouvait attendre ce matin. Vous croyez que ça a un rapport, Docteur ?». A priori, oui, évidement. Mais après tout, n’ayant pas la science infuse, qu’est ce qui me prouve que la dame n’a pas rompu un anévrisme cérébral alors qu’elle avait mal dans la poitrine également ? Alors non, je ne les accable pas. Je leur dit qu’on ne peut pas savoir. Qu’il est possible que, mais qu’en fait rien n’est moins sûr, et SURTOUT, que ça n’aurait peut-être rien changé. Quand vraiment c’est trop gros, qu’il est évident que la famille a compris sa propre négligence, je lâche un «peut-être». Toujours avec force retenue, guillemets, laissant penser que leur attitude n’est pas directement en cause. Ce n’est pas la famille qui est allée occlure la coronaire du patient. Mais c’est elle qui va devoir vivre après.

Enfin n’empêche que ça me fait peur, d’avoir des automatismes dans mes phrases de réconfort. Ça fait 1 an 1/2 que je fais du SMUR à plein temps, et puis je suis un peu chat noir, alors j’en ai vu des arrêts cardiaques, m’enfin quand même. Je suis encore toute jeune et débutante. Et autant d’avoir pu acquérir, grâce à ma formation mais aussi et surtout au grand professionnalisme des équipes (que je tiens ici à saluer), des automatismes dans la prise en charge médicale des arrêts cardiaques, j’en suis ravie (étant persuadée que c’est en étant tel un orchestre qui joue une partition tant de fois répétée qu’on peut être «bons») ; autant avoir des automatismes dans les mots réconfortants pour les proches, ça me donne le vertige. Je ne crois pas avoir déjà perdu empathie et humanité. Mais cette éventualité me fout la trouille. Mettez moi des claques, SVP, si jamais un jour vous avez l’impression que je deviens blasée (cela dit ma tante chérie veille au grain, m’ayant promis le lendemain de ma thèse de m’empêcher de devenir «un con de toubib»).

Récemment nous avons récupéré un arrêt, avec mon équipe. C’était la première garde de mon externe, et en plus j’avais un externe en «pré-garde». C’était bien, pour eux. Ce sont de «belles inters», les arrêts récupérés. Parce que non seulement faut jouer la partition pour y arriver, faire des gestes, etc… mais qu’en plus, non contents de s’être arrêtés, les cœurs (et les organismes) sont souvent taquins après être repartis. Instables. De plein de façons différentes voire successives. Faut jongler. Dégainer toute la panoplie. Réfléchir, vite et bien. Agir. Autant la partie «avant RACS» est relativement automatique, standardisée, voire monotone ; autant la partie «RACS => Arrivée dans le service de réa» est complexe, s’apparentant à une course-poursuite tout en faisant une partie de squash. C’est du haut vol, en milieu hostile (lieu de l’intervention => escaliers / ascenseur / grande échelle => véhicule =>looooooongs kilomètres => arrivée). On adore ça en général. Les infirmier(e)s et ambulancier(e)s avec lesquels ça m’est arrivé ont eu l’air tout aussi électriques que moi au décours de ces interventions. C’est grisant.

Mes externes aussi étaient grisés. Je crois que ça leur a beaucoup plu. Ils ont participé activement à la prise en charge, et je leur ai dit très sincèrement que c’était en partie grâce à eux que le cœur de ce patient était reparti.

Il est mort, 72h plus tard, en réanimation.

P.S. Désolée pour ce post aussi nombriliste que sombre. Allé, la prochaine fois je vous compterai une belle histoire.

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7 commentaires pour Arrêt cardiaque du coeur

  1. Docarnica dit :

    Même si je n’ai jamais perso fait de SMUR cela m’a rappelé mon passage en réa med. Très joli billet , vivant , malgré la mort omniprésente.

  2. SophieSF dit :

    Je découvre ton blog (merci twitter!) et j’en suis ravie.
    D’abord tu as réveillée des souvenirs far far away de stage au smur, et je me souviens encore bien des arrêts, que les gens soient repartis ou pas, d’ailleurs. J’avais beaucoup beaucoup appris en gestes et humilité avec les équipes et les médecins transporteurs.
    Mais surtout merci de mettre beaucoup d’humanité dans tes récits, ta tante (huhu) n’a pas trop de souci à se faire, dis-lui de ma part!;) Au plaisir de revenir te lire bientôt, longue vie à ton blog et encore bravo!

  3. cedric dit :

    J’ai perdu ma petite sœur d’un arrêt cardiaque il y a quelque jours… Et je me suis énervé j’en est énormément voulu aux médecin d’avoir choisie d’arreter la réa (mais bon je ne suis qu’un petit con de 18ans) et la je tombe sur ton texte (qui est très touchant) et je comprend mieux leur choix… Je te souhaite du courage …vraiment

  4. Sabrina dit :

    Bonjour!
    J’ai été de l’autre côté de la barrière, il y a 10 ans, Mon père s’est effondrée lors d’un repas, il avait 49 ans. Mon mari a massé, moi au bouche a bouche, mon frère appelait le SAMU, ma mere gérait mes sœurs de 9 et 11 ans…
    Les pompiers ont mît 20mn a arrivé…
    Le SAMU, 35…
    L’après midi il se plaignait d’une douleur au mollet gauche mais n’avait aucun signe de phlébite
    Le Doc du SAMU a été exemplaire, jamais je ne l’oublierai, d’ailleurs il a agit comme vous l’écrivez,
    Ça fait du bien de vous lire….MERCI!

    • Bonjour,
      Merci pour ce témoignage ! C’est toujours important d’avoir le point de vue d’un médecin urgentiste.
      J’ai d’ailleurs créé un blog sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque et d’une façon générale sur les défibrillateurs automatisés externes grand public. C’est pour moi une façon de donner un maximum d’information aux établissements qui souhaitent s’équiper de ce type de matériel. J’aborde également le plus possible les aspects liés à l’utilisation du DAE ainsi que les actions mises en places par la Fédé de Cardio par exemple.
      Comme vous le dites bien dans l’article, l’arrêt cardiaque est la grosse urgence ! or, même si le SMUR est rapide, l’utilisation précoce du DAE couplé à la RCP devrait logiquement permettre de sauver plus de vie.
      Effectivement, votre billet est un peu sombre car il reflète la réalité et la difficulté de ces situations. Heureusement, les choses évoluent !
      Au plaisir de vous lire.
      Marc

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